Điện Tâm Đồ Trong Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành

Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành sẽ cung cấp những thông gián tiếp về phạm vi, mức độ cũng như sự hiện diện của một số bệnh lý. Kỹ thuật này hiện được áp dụng nhiều và giúp biết được tình trạng sức khỏe của người bệnh dễ dàng. Cụ thể là sự thay đổi của đoạn sóng ST có thể cung cấp nhiều thông tin hữu ích đối với bệnh về mạch vành.

Điện tâm đồ là gì?

Điện tâm đồ còn được viết tắt là ECG giúp theo dõi hoạt động, tốc độ cũng như nhịp đập của tim. Khi tim hoạt động sẽ phát ra các biến thiên của dòng điện và điện tâm đồ lúc này là một đường con giúp ghi lại những biến thiên đó. Qua việc đọc điện tim, ta có thể nắm bắt được khả năng tống máu của tim cũng như nhịp điệu và tốc độ của tim.

Cơ chế hoạt động của điện tâm đồ là các tế bào trong buồng tim tạo ra một xung điện khi tim hoạt động. Những xung điện này sẽ đi qua tim theo một hệ thống dẫn truyền và điện tâm đồ ghi lại thành tín hiệu. Nhờ đó mà có thể nhận biết các bệnh như đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, suy tim, thiếu máu cơ tim, tâm phế mạn,…

Cách đọc điện tim cụ thể là:

• Chẩn đoán nhồi máu cơ tim: Tim bị thiếu máu và dưỡng khí sẽ dễ bị tổn thương, hoại tử, khả năng dẫn điện của cơ tim thay đổi và biểu hiện trên điện tâm đồ. Đây là chẩn đoán giá trị nhất của kỹ thuật này.
• Chẩn đoán thiếu máu cơ tim: Cơ tim bị thiếu máu sẽ có hình ảnh sóng T âm, dẹt.
• Theo dõi rối loạn nhịp tim: Vị trí phát ra nhịp bị bất thường và bất thường dẫn truyền một chiều của tim.
• Chẩn đoán chứng tim lớn: Quá trình khử cực tái cực của tim sẽ thay đổi và biển hiện trên điện tâm đồ. Chúng sẽ gợi ý về tình trạng buồng tim lớn.
• ….

Cách thành phần của điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành

Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành gồm những thành phần như sau:

• Sóng P: Khử cực tâm nhĩ.
• Khoảng PR: Khoảng thời gian bắt đầu khử cực nhĩ cho đến khi khử cực thất.
• Phức bộ QRS: Sự khử cực tâm thất, gồm sóng Q, R, S.
• Khoảng QT: Khoảng thời gian bắt đầu khử cực tâm thất đến khi kết thúc tái cực.
• Sóng T: Tái cực tâm thất.
• Đoạn ST – T: Tái cực tâm thất.
• Sóng U: Hậu khử cực tâm thất.

Sóng P

Sóng P biểu hiện sự khử cực ở khu vực tâm nhĩ người bệnh. Sóng P chủ yếu là dương ở các chuyện đạo, từ aVR. Sóng P cũng có hai pha chuyển đạo DII và V1. Trong đó pha đầu tiên biểu thị khu vực cực tâm nhĩ phải và pha thứ 2 đại diện cho cực tâm nhĩ trái.

Sự tăng biến thiên của một hoặc cả 2 thành phần xảy ra nếu tâm nhĩ giãn. Giãn nhĩ phải tạo được sóng P > 2mm ở chuyển đạo DII, DIII cà aVF. Giãn nhĩ trái tạo ra sóng P rộng ở 2 đỉnh chuyển đạo DII. Trục sóng P thường nằm giữa 0 độ và 75 độ.

Khoảng PR

Khoảng PR chính là khoảng thời gian từ khi bắt đầu khử cực tâm nhĩ cho đến khi khử cực tâm thất. Thời gian này khoảng 0,1 đến 0,2 giây. Nếu PR lớn hơn 0,2 giây thì gọi là nghẽn dẫn truyền nhĩ thất độ 1.

Phức độ QRS

Phức bộ này biểu hiện sự khử cực thất. Sóng Q là thành phần âm đầu tiên và bình thường dài < 0,05 giây trong mọi chuyển đạo, trừ V1-3. Sóng Q nếu xuất hiện ở V1 đến V3 là dấu hiệu bất thường và biểu hiện tiền sử, có nhồi máu cơ tim.

Sóng R dương đầu tiên trong QRS và không có tiêu chuẩn nào về độ cao, độ rộng tuyệt đối cho sóng này. Nhưng nếu gặp sóng R cao thì đó là biểu hiện của phì đại trái. Nếu có thành phần dương thứ hai trong phức độ QRS thì gọi là R’.
Sóng S âm thứ 2 của phức bộ hoặc là sóng âm đầu tiên nếu trước đó không có sóng Q nào.

Thông thường, thời gian của phức độ QRS là 0,07 đến 0,10 giây. Nếu QRS là 0,10 đến 0,11 thì được coi là nghẽn dẫn truyền nhánh không hoàn toàn, chậm trễ khiến dẫn truyền trong thất không đặc hiệu. Nếu QRS lớn hơn 0,12 giây thì được xem là nghẽn dẫn truyền bó nhánh hoàn toàn hoặc chậm trễ trong tâm thất.

Trục QRS sẽ trong khoảng từ 90 độ đến âm 30 độ. Trục âm 30 độ – âm 90 độ được gọi là trục trái và có thể gặp ở nghẽn dẫn truyền phân nhánh trái trước hoặc nhồi máu cơ tim ở thành dưới. Trục QRS từ 90 độ – 180 độ là trục phải và có thể gặp ở bệnh lý tăng áp lực động mạch phổi, phì đại thất phải. Nó có thể xuất hiện ở trục phải trong nghẽn dẫn truyền nhánh phải hoặc phân nhánh trái sau.

Khoảng QT

Khoảng QT bắt đầu khử tâm thất cho đến khi kết thúc tái cực tâm thất và được hiệu chính theo tần số tim bằng công thức như sau:

QTc là khoảng QT hiệu chính, PR là thời gian giữa hai phức hợp QRS. Tất cả chỉ số này tính theo đơn vị giây. QTc liên quan đến sự xoắn đỉnh và khó xác định vì điểm kết thúc sóng T không rõ ràng hoặc có liên quan đến sóng U.

Đoạn ST

Đoạn ST cho biết quá trình khử cực cơ tim tâm thất hoàn thành. Đoạn ST nằm ngang với mức đường đẳng điện như PR hoặc TP. Nhiều trường hợp nó cao hơn đường đẳng điện.

• ST chênh có thể là do: Tái cực sớm, phì đại tâm thất, phình thành thất trái, viêm màng ngoài tim, tăng kali máu, tắc động mạch phổi,…
• ST chênh xuống vì: Hạ kali máu, thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc, digoxin,…

Sóng T

Sóng T cho biết sự tái cực tâm thất và thường dương hoặc âm cùng chiều với QRS. Nếu sóng T đảo chiều với QRS thì có thể là do thiếu máu cơ tim hiện tại hoặc tiền sử. Sóng T có sườn lên và sườn xuống cong, tròn. Nếu gặp tình trạng hạ kali, hạ magne máu thì sóng sẽ có biên độ thấp. Nếu canxi máu hạ, kali máu tăng, phì đại thất trái thì sóng T cao, có đỉnh nhọn.

Sóng U

Sóng U xuất hiện nhiều ở bệnh nhân bị hạ kali máu, hạ magne máu hoặc ở những bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim cục bộ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch vành bằng điện tâm đồ

Dựa vào sóng ST, bác sĩ sẽ đọc kết quả cũng như chẩn đoán được tình trạng người bệnh.

• ST chênh lên: ST mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kề nhau, điểm cắt ≥ 0.1mV (1mm) ở các chuyển đạo. V2 – V3 điểm cắt ≥ 0.2 mV ở nam giới ≥ 40 tuổi, ≥ 0.25 mV ở nam giới <40 tuổi hoặc ≥ 0.15 mV ở nữ giới.
• ST chênh xuống, sóng T thay đổi: ST mới chênh xuống hoặc ST nằm dốc xuống ≥ 0.05 mV ở 2 chuyển đạo kề nhau.

Đôi khi bệnh mạch vành có thể tạo ra sự thay đổi của đoạn ST ở một chuyển đạo. Sự thay đổi của đoạn ST với mức độ ít hoặc sự đảo ngược sóng T không thể loại trừ tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim.

Trong các bệnh cơ tim, sóng Q có thể xuất hiện do sợi hóa cơ tim mà không do bệnh mạch vành. Sóng Q thoáng qua có thể xuất hiện trong giai đoạn cấp của thiếu máu cục bộ hoặc lớn hơn trong nhồi máu cơ tim cấp được tái tưới máu.

Chẩn đoán bệnh mạch vành sẽ khó hơn nếu có sự xuất hiện của block nhánh trái. Tuy nhiên sự chênh lệch của SR cho kết quả phù hợp hoặc 1 điện tâm đồ từ trước sẽ có ích trong việc các định bệnh nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân có block nhánh trái phải bất thường ST -T ở các chuyển đạo là thường gặp, gây ra nhiều khó khăn cho việc xác định thiếu máu cục bộ ở các chuyển đạo. Tuy nhiên có sự xuất hiện của ST chênh lên hoặc sóng Q, chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim nên được đề cập.

Kỹ thuật điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành

Gồm nhồi máu cơ tim ST chênh lên và không chênh lên.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Khi mạch vành bị tắc, cơ tim bị thiếu máu và các tổn thương nghiêm trọng xảy ra, có thể dẫn đến hoại tử. Trên điện tâm đồ, biểu hiện thiếu máu là sóng T thay đổi, biểu hiện tổn thương là đoạn ST chênh lên, biểu hiện hoại tử là sóng Q xuất hiện.

• Giai đoạn tối cấp: Sóng T cao, nhọn vài phút hoặc vài giờ sau khi đau thắt ngực.
• Giai đoạn cấp tính: ST tăng lên kèm sự tăng biên độ của phức bộ QRS, sóng T thẳng đứng. Chênh lệch ST biến mất trong vài giờ hoặc vài ngày. Nếu sau 2 tuần mà nó vẫn chênh lên thì xem xét chức năng của thất. Sóng Q xuất hiện vài giờ sau cơn đau thắt và phát triển 9h sau đó. Trong vòng 12 giờ, chênh lệch ST giảm và sóng T đảo ngược sớm.

Trong vài ngày sóng T biến mất và hiện tượng trở về bình thường của sóng T âm thường phản ảnh sự hồi phục mặt vận động của thành tim.

ST không chênh

Biểu hiện trên điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim không chênh ST là hình ảnh điện tâm đồ bình thường hoặc không có thay đổi gì của sóng ST – T cho đến khi ST chênh xuống, sóng T đảo ngược.

Theo dõi chuyên sâu điện tâm đồ trong bệnh mạch vành

Điện tâm đồ chuyên sâu sẽ cung cấp nhiều thông tin hữu ích hơn về tình hình sức khỏe của người bệnh.

Chuyển đạo trước tim bổ sung

Một số chuyển đạo trước tim ngoài chuyển đạo thường quy cũng giúp chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành sau và nhồi máu cơ tim tâm thất phải. Các chuyển đạo được mắc ở ngực phải, đối diện với chuyển đạo thường và được quy qua xương ức. Chúng được đặt tên là V1R – V6R. Đa số các trường hợp hiện nay chỉ mắc phải V4R.

Các chuyển đạo bổ sung bên tim trái được mắc ở mặt phẳng ngang với V4, V5, V6. Trong khi đó V7 ở nách sau, V8 ở giữa xương bả vai và V9 ở bờ trái cột sống. Các chuyển đạo thành sau ít khi dùng đến nhưng có giá trị trong chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim thành sau.

Chuyển đạo thực quản

Chuyển đạo thực quản có vị trí gần tâm nhĩ hơn các chuyển đạo mắc trên thành ngực. Chuyển đạo này được dùng khi khó xác định sóng P trên điện tâm đồ thường quy, đặc biệt khi việc xác định có hoạt động khử cực ở tâm nhĩ hay không.

Chuyển đạo thực quản cũng giúp theo dõi tình trạng thiếu máu cơ tim trong phẫu thuật hoặc xác định hoạt động của điện tâm nhĩ khi thực hiện thủ thuật làm liệt tim để mổ. Khi làm chuyển đạo, ta sẽ dùng dây điện cực qua miệng vào thực quản và kết nối cùng máy ghi điện tim thường quy.

Theo dõi điện tâm đồ tín hiệu trung bình

Ghi tín hiệu điện trung bình của phức bộ QRS giúp phát hiện sóng tần số cao, điện thế thấp và dòng vi điện cuối của phức bộ này. Các kết quả này giúp nhận biết những vùng cơ tim có dẫn truyền chậm – nguyên nhân xuất hiện vòng vào lại gây tim nhanh thất.

Điện tâm đồ tín hiệu trung bình hiện vẫn đang được nghiên cứu nhưng trong nhiều trường hợp nó giúp ta xác định nguy cơ đột tử co tim. Phương pháp này có giá trị trong việc xác định đâu là bệnh nhân có nguy cơ đột tử do tim thấp, chưa có tác dụng với nhóm đột tử do tim cao.

Theo dõi đoạn ST liên tục

Loại theo dõi này giúp phát hiện sớm chứng thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim. Nó có thể tự động hóa hoặc được thực hiện qua việc ghi điện tâm đồ thường quy nhiều lần.

Ứng dụng của kỹ thuật này là theo dõi bệnh nhân đau thắt ngực ở phòng cấp cứu, theo dõi trong và sau phẫu thuật, theo dõi bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da.

Khác biệt QT

Sự khác biệt QT là sự khác biệt giữa khoảng QT dài nhất và ngắn nhất trên điện tim 12 chuyển đạo. Sự khác biệt QT gia tăng cho thấy sự hoạt động điện học không đồng nhất của cơ tim do thiếu máu hoặc xơ hóa cơ tim, tăng nguy cơ tạo vòng vào lại và gây loạn nhịp tim, đột tử.

Sự khác biệt QT cũng giúp dự đoán nguy cơ tử vong nhưng ít khi được áp dụng vì những sai số thường gặp, không có tiêu chuẩn tham chiếu,…

Sự biến thiên của tần số tim

Nó phản ánh sự cân bằng giữa hoạt động của thần kinh giao cảm và phó giao cảm lên tim. Sự giảm tính biến thiên của tần số tim cho biết hoạt động phó giao cảm bị giảm sút, giao cảm tăng lên. Đây cũng là nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp và tăng nguy cơ tử vong. Phương pháp này thường dùng giá trị trung bình của độ lệch chuẩn khoảng R – R bình thường trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

Holter

Theo dõi Holter ghi lại điện tâm đồ từ 24 – 48 giờ liên tục. Nó có giá trị cao trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim xuất hiện cách hồi. Máy Holter khá nhỏ gọn và có thể mang theo người, cho phép bệnh nhân sinh hoạt bình thường khi đeo máy. Nó cũng dùng để theo dõi nhịp tim tại giường cho bệnh nhân không có hệ thống theo dõi tự động.

Bệnh nhân được yêu cầu ghi nhận triệu chứng trong thời gian đeo máy để biết được mối liên quan giữa triệu chứng với các biến cố rối loạn có được ghi nhận trong máy không. Bác sĩ cần đọc và phân tích kết quả khi tháo máy cho người bệnh.

Máy ghi biến cố tim

Máy được dùng tới 30 ngày giúp xuất hiện các rối loạn nhịp xuất hiện không thường xuyên. Máy ghi có thể hoạt động liên tục và có chức năng được kích hoạt bởi người bệnh khi có triệu chứng. Bộ nhớ máy còn cho phép lưu trữ thông tin trước, sau khi kích hoạt.

Một số máy ghi cũng sẽ tự động truyền dữ liệu điện tim qua điện thoại để giúp bác sĩ biết được.

Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành là kỹ thuật được nhiều bệnh viện áp dụng. Phương pháp này giúp chẩn đoán, dự đoán động mạch vành bị tổn thương. Qua đó giúp tái tươi máu sớm, chuẩn bị các phương tiện để hồi sức, cấp cứu cho bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp.