Kháng Đông Quanh Phẫu Thuật

Việc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân tim mạch, rối loạn chuyển hóa và sử dụng thuốc kháng đông cho người lớn tuổi đã nằm bất động lâu ngày nhằm phòng chống thuyên tắc đang ngày càng trở nên phổ biến. Cũng chính vì vậy mà việc kháng đông quanh phẫu thuật/thủ thuật cho nhóm bệnh nhân này rất được chú trọng, nhất là trong hoạt động gây mê hồi sức.

Ý nghĩa lâm sàng của kháng đông quanh phẫu thuật/thủ thuật

Hoạt động kháng đông quanh phẫu thuật, thủ thuật đóng vai trò quan trọng trong gây mê hồi sức. Việc thực hiện phẫu thuật cho những bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông đòi hỏi bác sĩ phải nắm rõ, từ đó xây dựng kế hoạch phẫu thuật, gây mê hồi sức phù hợp nhất cho họ, tránh những biến chứng không mong muốn.

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu hay con số chính xác nào liên quan đến chủ đề này. Tuy nhiên, những dữ liệu tại Mỹ lại chỉ ra có khoảng 10% trong số 2,5 triệu bệnh nhân đang sử dụng kháng đông dài hạn mỗi năm.

Theo các chuyên gia, kháng đông quanh phẫu thuật không còn là vấn đề của riêng các bác sĩ tim mạch. Bởi nó còn liên quan đến nhiều ngành như nội, ngoại khoa, da liễu, nha khoa, mắt,… Nếu bác sĩ không nắm vững kiến thức liên quan sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu, thuyên tắc động mạch, từ đó làm gia tăng tỷ lệ tàn phế, thậm chí là tử vong cho bệnh nhân.

Điều đó cho thấy rằng, kháng đông quanh phẫu thuật và thủ thuật luôn đòi hỏi tính trách nhiệm, sự am hiểu kiến thức chuyên môn của các thầy thuốc. Tuy nhiên, thực tế đã chỉ ra quá trình can thiệp y tế ở cả những nước đang phát triển cũng không đảm bảo được điều này. Thậm chí, một số khảo sát còn cho thấy chỉ có khoảng 25% số y bác sĩ dùng cầu kháng đông cho những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc cao, 75% còn lại dùng cầu kháng đông cho bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc thấp.

Từ những con số đó có thể thấy, trong kháng đông các thầy thuốc còn dựa nhiều vào cảm tính, ít phân tầng nguy cơ từng bệnh nhân để đưa ra hướng điều trị phù hợp. Tuy nhiên, điều này cũng xuất phát từ chính những khoảng trống y văn do chưa có nhiều thử nghiệm lâm sàng mà chủ yếu từ quan sát, suy luận trên bệnh nhân. Đây cũng chính là lý do tại sao cho đến nay, các y bác sĩ và sinh viên y khoa cần nghiên cứu kỹ hơn chủ đề này.

Các vấn đề cần xác định

Khi thực hiện phẫu thuật/thủ thuật trên những bệnh nhân đang dùng kháng đông, cần xác định rõ bệnh nhân cần tiến hành phẫu thuật/thủ thuật khẩn cấp hay phẫu thuật/thủ thuật chương trình.

• Phẫu thuật/thủ thuật khẩn cấp (cấp cứu): Không có thời gian chuẩn bị kháng đông.
• Phẫu thuật/thủ thuật chương trình: Đủ thời gian để chuẩn bị kháng đông. Đối với kháng vitamin K-VKA là ≥5 ngày, với kháng đông mới đường uống – NOAC là ≥1-2.

Từ việc xác định loại phẫu thuật/thủ thuật, bác sĩ cần trả lời cho các câu hỏi sau:

• Đối với phẫu thuật/thủ thuật cấp cứu: Thời điểm làm phẫu thuật/thủ thuật dự kiến.
• Đối với phẫu thuật/thủ thuật chương trình: Trường hợp không cần ngưng kháng đông, nếu đã ngưng kháng đông thì thì cần cầu kháng đông khi nào. Đồng thời cũng cần xác định chế độ kháng đông quanh phẫu thuật/thủ thuật cụ thể cho từng nhóm bệnh nhân.

Kháng đông quanh phẫu thuật, thủ thuật trong thực tiễn

Như đã nói ở trên, trước khi thực hiện bất cứ phẫu thuật/thủ thuật nào bác sĩ cũng cần tự đặt các câu hỏi nhằm vạch ra chiến lược cho suốt quá trình phẫu thuật cũng như hoạt động chăm sóc, hồi sức sau này. Tùy thuộc vào hình thức phẫu thuật/thủ thuật mà việc kháng đông sẽ có sự khác biệt:

Phẫu thuật/Thủ thuật khẩn cấp – cấp cứu

Đối với những phẫu thuật/thủ thuật cấp cứu – khẩn cấp, nếu hiệu quả kháng đông vẫn còn trong thời gian phẫu thuật sẽ gây chảy máu khó kiểm soát. Điều này đòi hỏi đông máu bình thường hoặc gần bình thường, rất khẩn cấp nên không có đủ thời gian cho việc chuẩn bị đưa đông máu về bình thường như yêu cầu.

Do vậy, trong trường hợp này mục tiêu cần đạt được là hạn chế chảy máu bằng cách trì hoãn cuộc phẫu thuật hoặc chủ động trung hòa tác dụng chống đông của thuốc (thông qua việc sử dụng chất đối kháng hoặc bổ sung các yếu tố đông máu từ bên ngoài). Theo đó, ACCP 2012 & EHRA 2013 đưa ra khuyến cáo như sau:

1. Đối với những bệnh nhân đang dùng VKA

• Phẫu thuật khẩn < 24 giờ: Chỉ định vitamin K 2-4mg TM kết hợp truyền huyết tương đông lạnh (10-15 ml/kg) hoặc thay thế bằng phức hợp prothrombin đậm đặc.
• Phẫu thuật bán khuẩn trì hoãn > 24 giờ: Dùng đơn thuần vitamin K 2-4 mg TM.

Với cả phẫu thuật khẩn < 24 giờ hoặc trì hoãn > 24 giờ thì bác sĩ phải luôn kiểm tra INR trước khi quyết định phẫu thuật. Trong trường hợp cần thiết có thể lặp lại liều nhằm điều chỉnh INR dưới 1.5, đảm bảo an toàn cho suốt cuộc phẫu thuật.

Trong đó INR – International Normalized Ratio là chỉ số bình thường hóa quốc tế được tính bằng công thức: INR= (PTs bệnh/ PTs chứng)^ISI.

2. Đối với những bệnh nhân đang dùng NOAC

NOAC là thuốc kháng đông mới đường uống. Trường hợp trước khi thực hiện phẫu thuật/thủ thuật khẩn cấp phát hiện bệnh nhân đang sử dụng nhóm thuốc này bác sĩ sẽ:

• Ngừng NOAC.
• Cân nhắc trì hoãn phẫu thuật tối thiểu 12 giờ, lý tưởng nhất sẽ là 24 giờ sau khi dùng liều cuối cùng.
• Kiểm tra lại các xét nghiệm đông máu thường dùng hoặc xét nghiệm chuyên biệt nhằm tìm ra các vấn đề dược động có ảnh hưởng đến hiệu quả kháng đông.
• Nếu không thể trì hoãn phẫu thuật, kết quả xét nghiệm cho thấy còn hiệu quả chống đông thì bác sĩ cần xử trí theo khuyến cáo EHRA 2013 tương tự như đối với trường hợp bệnh nhân biến chứng chảy máu nặng do dùng NOAC.

3. Đối với những bệnh nhân dùng thuốc kháng tiểu cầu

Các loại thuốc kháng tiểu cầu phổ biến nhất là Aspirin, Clopidogrel… Trong trường hợp bệnh nhân sử dụng các loại thuốc này và có chảy máu phẫu thuật bất thường sẽ được chỉ định truyền tiểu cầu.

Phẫu thuật/Thủ thuật chương trình

Các phẫu thuật không cần ngưng kháng đông

Về mặt lý thuyết, đa số các phẫu thuật gây tổn thương mô và chảy máu. Để kiểm soát vấn đề này cần ngưng kháng đông. Tuy nhiên, việc ngưng kháng đông có thể làm thay đổi quá trình điều trị của bệnh nhân và phải đối mặt với nguy cơ thuyên tắc.

Trên thực tế, các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng các phẫu thuật/thủ thuật liên quan đến mắt, da, răng,… không làm tăng tỷ lệ chảy máu. Nếu chảy máu xảy ra hoàn toàn có thể kiểm soát được.

Theo khuyến cáo ACCP 2012 và EHRA 2013, danh sách các phẫu thuật/thủ thuật không cần ngưng kháng sinh đường uống gồm:

• Can thiệp răng: Thủ thuật nha chu, nhổ 1-3 răng, cấy ghép răng, rạch abscess.
• Thủ thuật/phẫu thuật mắt: Các can thiệp thủy tinh thể và nhãn áp.
• Thủ thuật nông: Cắt vùng da nhỏ, rạch abscess.
• Can thiệp khác: Nội soi không sinh thiết.

Phẫu thuật cần ngưng kháng đông

Các phẫu thuật/thủ thuật nằm ngoài danh sách trên sẽ có nguy cơ chảy máu khó kiểm soát và bắt buộc phải ngưng kháng đông nhằm đông máu bình thường hoặc gần bình thường trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là ngưng kháng đông quanh phẫu thuật và thu được hiệu quả kháng đông dưới ngưỡng phẫu thuật thì bệnh nhân sẽ phải đối mặt với nguy cơ thuyên tắc. Do vậy mà bác sĩ thực hiện phẫu thuật sẽ phải cân nhắc thật kỹ hai vấn đề này.

Trường hợp ngưng kháng đông cho bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc cao sẽ đe dọa nhiều nguy hiểm. Tuy nhiên, việc dùng thuốc kháng đông khiến thời gian bán hủy kéo dài cho tới khi gian phẫu thuật sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu, khó kiểm soát, thậm chí đe dọa tới tính mạng người bệnh. Các bệnh nhân dưới đây sẽ cần ngưng kháng đông:

1. Với nhóm bệnh nhân đang dùng VKA

Nếu nguy cơ thuyên tắc không quan trọng, việc sử dụng heparin thay thế không phân đoạn và heparin TLPT thấp thì việc ngưng kháng đông không cần thiết. Khi đó bác sĩ cần xem xét các vấn đề sau:

• Mục tiêu trước mổ đạt INR <1.5 hoặc 1.2 (đối với phẫu thuật thần kinh).
• Nhưng VKA 5 ngày trước khi thực hiện phẫu thuật/thủ thuật. Điều này giúp thải trừ hoàn toàn thuốc ra khỏi cơ thể (thời gian tương đương 4-5 lần thời gian bán hủy của thuốc), đây cũng là thời gian đủ để bệnh nhân phục hồi tình trạng đông máu.
• Kiểm tra INR trước ngày mổ, nếu INR > 1.5 thì cho bệnh nhân uống vitamin K 5mg, sau đó kiểm tra lại INR trước mổ.

Khi nào dùng lại thuốc kháng đông VKA?

Theo khuyến cáo ACCP 2012, khi đã cầm được máu, bệnh nhân có thể uống được thì kháng đông có thể được dùng lại sau 12-24 giờ sau phẫu thuật (có thể trong đêm cùng ngày hoặc vào ngày tiếp theo).

Với những trường hợp nguy cơ thuyên tắc huyết khối nghiêm trọng, việc dùng cầu kháng đông sẽ rất cần thiết. Điển hình là các trường hợp: Phẫu thuật van tim nhân tạo, rung nhĩ ở bệnh nhân có tiền sử biến chứng thuyên tắc huyết khối, thuyên tắc tĩnh mạch dưới 3 tháng…

Trong đó, cầu kháng đông là thuốc kháng đông có thời gian bán hủy ngắn. Phổ biến là Heparin không phân đoạn hoặc heparin chẩn để thay thế cho loại thuốc kháng đông bệnh nhân đang dùng. Mục đích của cầu kháng đông chính là rút ngắn thời gian hồi phục đông máu cho các ca phẫu thuật.

• Thời gian bắt đầu dùng cầu kháng đông: 3 ngày trước mổ và sau khi đã ngưng VKA 2 ngày.
• Thời gian ngưng dùng cầu kháng đông trước mổ: Đối với cầu kháng đông 24g là 4-6 giờ trước phẫu thuật; cầu khán đông bán hủy 405g là 20-24 giờ trước phẫu thuật.
• Thời gian dùng lại cầu kháng đông sau phẫu thuật: 24 giờ sau mổ đối với những ca phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp và 48-72 giờ sau mổ đối với những phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Tuy nhiên, thời gian dùng lại cầu kháng đông là không tuyệt đối, bác sĩ có thể căn cứ vào tình trạng mỗi bệnh nhân để đưa ra chỉ định.

Trường hợp chuyển tiếp từ cầu kháng đông sang thuốc KVK:

• Việc chuyển từ cầu kháng đông sang KVK phải được tiến hành từ từ, bệnh nhân không thể dùng cầu kháng đông ngay sau khi uống liều KVK đầu tiên.
• Với KVK liều cao không bắt buộc.
• Thời gian thực hiện chuyển cầu kháng đông sang KVK tối thiểu 5 ngày.
• Bệnh nhân phải sử dụng song song cầu kháng đông và thuốc KVK trong vòng 4 ngày. Trong thời gian này, cần kiểm tra aPTT thường xuyên tư 1.5-2 lần chứng và INR ở ngày thứ 3.
• Chỉ được ngưng kháng đông trong trường hợp 2 lần thử liên tiếp cách nhau 24 giờ và INR đạt được ở ngưỡng điều trị mong muốn.

2. Với nhóm bệnh nhân đang uống kháng đông mới NOAC

Đối với các bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông mới NOAC, việc ngưng kháng đông sẽ được chia thành 2 nhóm đối tượng sau:

Những bệnh nhân không ngưng kháng đông:

• Cho phép thực hiện tại nồng độ đáy của NOAC (12-24 giờ sau liều dùng cuối cùng, cần căn cứ vào liều lượng uống 1 hay 2 lần/ngày).
• Hoặc bệnh phẫu thuật/ thủ thuật cũng có thể được can thiệp sau 18-24 giờ khi uống NOAC liều cuối cùng. Sau đó bệnh nhân bắt đầu dùng lại 6 giờ (tức là ngưng 1 liều nếu đang uống NOAC 2 lần/ngày).

Nhóm bệnh nhân ngưng kháng đông và uống lại sau phẫu thuật:

• Thời gian ngưng kháng đông: Trong thực tiễn kháng đông quanh phẫu thuật, việc ngưng kháng đông cần được thực hiện với những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu nhẹ. Cụ thể bệnh nhân cần phải ngưng NOAC 24 giờ trước khi thực hiện phẫu thuật/thủ thuật. Còn đối với những trường hợp có nguy cơ chảy máu nặng thì phải ngưng trước ít nhất 48 giờ. Riêng đối với nhóm thuốc dabigatran, thời gian ngưng thuốc trước phẫu thuật đòi hỏi kéo dài hơn và còn phụ thuộc vào chức năng thận.
• Thời gian bắt đầu dùng lại: Đối với những bệnh nhân cầm máu lập tức, hoàn toàn sau phẫu thuật thì có thể dùng lại thuốc kháng đông sau 6-8 giờ. Tuy nhiên, không ít trường hợp dùng lại liều kháng đông đầy đủ sau 48-72 giờ sau phẫu thuật/thủ thuật lại có thể gây chảy máu, thậm chí điều này còn có nguy cơ cao hơn tắc từ tim.

Ngoài ra, với những phẫu thuật đòi hỏi bệnh nhân bất động lâu thì cần xem xét việc giảm liều kháng đông quanh phẫu thuật nhằm dự phòng huyết khối tĩnh mạch hoặc sử dụng liều heparin với trọng lượng phân tử thấp sau 6-8 giờ thực hiện ca mổ. Bệnh nhân có thể uống lại NOAC sau 48-72 giờ.

Cho đến nay vẫn chưa có những dữ liệu an toàn về hiệu quả của việc giảm liều kháng đông mới NOAC sau mổ. Nhất là việc sử dụng để phòng tránh VTE sau phẫu thuật thay khớp gối/khớp háng.

3. Kháng tiểu cầu

Aspirin sẽ được chỉ định ngưng 4-5 ngày đối với những ca phẫu thuật tiềm ẩn nguy cơ chảy máu cao như ca mổ ung thư, thần kinh. Đối với clopidogrel ngưng 5-7 ngày. Thuốc kháng tiểu cầu được dùng lại khi sức khỏe bệnh nhân sau mổ đã ổn định.

Nhóm phẫu thuật/thủ thuật tiềm ẩn nguy cơ chảy máu thấp:

• Nội soi sinh thiết.
• Sinh thiết ở tiền liệt tuyến hoặc bàng quang.
• Chụp mạch máu.
• Can thiệp đặt máy tạo nhịp hoặc ICD .

Nhóm phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao:

• Phẫu thuật lồng ngực
• Phẫu thuật bụng
• Phẫu thuật trong chấn thương chỉnh hình lớn
• Sinh thiết gan
• Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo
• Sinh thiết thận
• Phẫu thuật cắt đốt phức tạp bên tim trái
• Thủ thuật gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, thủ thuật chọc tủy sống lưng để chẩn đoán bệnh lý,…

Kháng đông quanh phẫu thuật/thủ thuật là chủ đề chuyên sâu, có liên quan đến nhiều chuyên khoa, nhất là hoạt động phẫu thuật, gây mê hồi sức. Do vậy, bác sĩ phải là người am hiểu, nắm rõ tất cả tính chất của ca phẫu thuật, đồng thời dự đoán trước những yếu tố nguy cơ từ đó đưa ra chỉ định phù hợp. Điều này đóng vai trò quan trọng trong chỉ định mổ, hồi sức trong và sau phẫu thuật cho bệnh nhân.