Tổn Thương Mạch Máu

Chấn thương và những vết thương mạch máu là tổn thương thường gặp trên lâm sàng. Việc phát hiện sớm tổn thương mạch máu ngoại biên, các chấn thương liên quan sẽ giúp việc điều trị trở nên dễ dàng hơn, giảm tỷ lệ cụt chi và những biến chứng nguy hiểm khác. Dưới đây là thông tin chi tiết về thương tổn này.

Tổn thương mạch máu ngoại biên là gì?

Tổn thương mạch máu ngoại biên là các tổn thương liên quan đến động mạch, tĩnh mạch chi trên (nách, trụ, cánh tay) và chi dưới (đùi, đùi sâu, đùi nông, chày trước, chày sau, hiển lớn, hiển bé, mu chân).

Động mạch có thể bị tổn thương cấp tính mãn tính hay đợt cấp trên nền bệnh mãn tính. Tổn thương cấp tính sẽ gây ra hội chứng kinh điển với 6 triệu chứng là đau, mất mạch, nhợt nhạt, liệt, tê, lạnh đầu chi. Đợt cấp trên nền bệnh mãn tính thường diễn biến nặng và kèm theo nhiều triệu chứng như da khô, rụng lông, teo cơ, gãy móng, chi hoại tử, nhiễm trùng,….

2 tác nhân gây tổn thương mạch máu

Tác nhân gây chấn thương động mạch có thể chia thành 2 nhóm là tác nhân gây chấn thương từ ngoài vào trong và từ trong ra ngoài.

Tác nhân gây tổn thương từ ngoài vào trong

Đây là tác nhân phổ biến nhất và chiếm đến 90% các trường hợp bị tổn thương mạch máu.

• Các vết thương do vật nhọn

Những vật sắc nhọn có thể gây tổn thương 3 lớp của thành động mạch. Những vết thương do đụng giập xé racs, tổn thương do chất nổ, vết thương do bị cắn hoặc chấn thương gãy xương hở với vết rách động mạch do đầu xương gãy đâm thủng cũng khiến mạch máu tổn thương. Tất cả chúng gây nhiễm trùng vết thương động mạch.

• Chấn thương trực tiếp

Các chấn thương trực tiếp có thể gây tổn thương ở động mạch nông, đường đi của động mạch gần xương như hõm khoeo, ống cánh tay hay nếp khuỷu. Đây thường là tổn thương lớp nội mạc hoặc lớp giữa.

• Do cơ chế giảm tốc

Cơ chế giảm tốc gây tổn thương ở các động mạch có kích thước lớn, nhất là động mạch chủ ở ngực hoặc các thân động mạch trên quai động mạch chủ. Trong quá trình cơ thể bị chấn thương, các động mạch bị tác động mạnh bởi các lực từ nhiều hướng khác nhau, qua đó gây nên tổn thương đứt hoàn toàn hoặc tổn thương lớp giữa, lớp nội mạc do bị xoắn vặn động mạch hay xé rách.

• Tổn thương mạch máu do kéo giãn

Nó sẽ gây ra thương tổn ở lớp giữa và lớp nội mạc, thậm chí gây vỡ hoàn toàn động mạch. Cơ chế này thường gặp ở trường hợp bị trật khớp, chấn thương chi trên, chấn thương bụng.

• Tổn thương do đạn

Đạn có tốc độ xuyên thấu lớn, vận tốc cao nên gây ra những thương tổn hoàn toàn hoặc thương tổn lớp nội mạc, lớp giữa. Do tốc độ lớn nên khi đạn đi qua nó giải phóng một năng lượng động rất lớn ở dạng sóng trong tổ chức mô,  gây ra tổn thương ở động mạch xa so với đường đi của đạn.

Các tác nhân từ trong ra ngoài

Tác nhân gây tổn thương từ trong ra ngoài hiếm gặp hơn, thường do bác sĩ gây ra do phẫu thuật, điều trị, thực hiện các thủ thuật. 

• Lấy huyết khối động mạch bằng sonde fogarty có thể gây tổn thương nội mạc rộng, gây ra flap nội mạc, tắc mạch.
• Sonde nội mạch có thể gây thương tổn nội mạc, lớp giữa và lớp nội mạc, khiến bóc tách thành động mạch, thủng động mạch.
• Thủ thuật plastie trong lòng mạch bằng nội soi sẽ gây tổn thương lớp giữa nội mạc hoặc thủng nội mạc.

Hậu quả nghiêm trọng và sinh lý tổn thương mạch máu ngoại biên

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch là một tiêu chuẩn nặng,  gây ra nhiều nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh.

Hẹp động mạch

Hẹp động mạch chủ yếu là do cơ chế phì đại, thường gặp ở động mạch cơ như động mạch vành sau plastie động mạch. Nguyên nhân chủ yếu do tăng sinh nội mạc và có 4 điểm như sau:

• Do bong nội mạc gây thuyên tắc tại chỗ vì sự tập trung của tiểu cầu.
• Các tế bào cơ trơn của lớp giữa được kích thích, tạo ra quá trình tiến triển ở 3 giai đoạn: Tăng sinh tế bào cơ trơn vào lớp nội mạc sau 24 giờ, di trú của tế bào lớp giữa vào nội mạc và tăng sinh tế bào trong lớp nội mạc từ ngày 7 – 14 sau chấn thương.

Quá trình này tuân theo đáp ứng tiến triển ảnh hưởng thành mạch, liên quan đến chấn thương ban đầu cùng sự dày lên của lớp nội mạc. Các yếu tố này tăng trưởng chính là nguồn gốc tiểu cầu nhưng nó cũng có thể được tạo ra từ tế bào cơ.

Những yếu tố khác được tạo ra từ tế bào cơ trơn, tế bào nội mạch hoặc đại thực bào được tạo ở sợi tế bào di trú. Đó chính là những phân tử như chất tăng trưởng phát sinh từ tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng insulin và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi.

Co thắt mạch

Co thắt mạch là một hậu quả của co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa, xảy ra ở các động mạch nhỏ. Các tế bào cơ trơn có thể được kích thích cơ học, hóa học hay điện học. Những kích thích này tạo ra hoạt động tiềm tàng trên bề mặt tế bào và tạo ra co thắt tế bào. Sự co thắt mạch cũng được nghi ngờ khi chấn thương dưới nội mạc bởi nội mạc có vai trò điều hòa co thắt giữa các tế bào cơ trơn của lớp giữa.

Sự điều hòa co giãn động mạch qua cơ chế thể dịch giữa tế bào nội mạc và tế bào cơ của cơ thể. Lớp nội mạc sẽ tạo ra 2 hình thái: Kéo giãn với các tế bào cơ bên dưới, giãn mạch được giải phóng từ nội mạch khả năng là NO. Một chất khác gây co là tế bào nội mạc, tuy nhiên vai trò không rõ ràng và người ta cho rằng giãn mạch lúc này do acetylcholin.

Rò động – tĩnh mạch

Rò động tĩnh mạch là vết thương xuyên thành động mạch và tĩnh mạch. Do tổn thương 3 lớp của thành động mạch nên tạo ra sự thông thương giữa tĩnh mạch và động mạch. Thời gian hình thành rò động tĩnh mạch thường là 2 – 16 giờ cho đến 9 ngày. Một số trường hợp thời gián ẽ dài hơn.

• Hậu quả huyết động: Thông động tĩnh mạch gây gia tăng lưu lượng máu trong đoạn động mạch trên chỗ rò, giảm dưới chỗ rò. Kích thước của động mạch sẽ phù hợp với sự thay đổi lưu lượng máu, tăng đường kính đoạn động mạch trên chỗ rò, giảm dưới chỗ rò.
• Hậu quả hình thái: Những thay đổi của cấu trúc thành động mạch vì thương tổn lớp nội mạc gia tăng đáng kể, gây áp lực cho động mạch, làm kích thích sự tăng trưởng các tế bào nội mạc.

Giả phình động mạch

Giả phình động mạch do thương tổn hoàn toàn lớp nội mạc và lớp giữa. Lớp vỏ và tổ chức xơ có chức năng nâng đỡ đảm bảo sức căng thành mạch tạm thời. Lúc này giả phình động mạch tiến triển mãn tính do thương tổn đâm chọc làm tổn thương hoàn thành động mạch gây vỡ túi phình. Hiện có 2 hình thái giả phình thành động mạch là hình túi hoặc hình thoi.

Khối máu tụ bóc tách

Khối máu tụ bóc tách là hậu quả của thương tổn ở lớp giữa nội mạc bán phần, tạo ra lớp bóc tách ở bên trong lớp giữa. Thương tổn này không lan rộng, diễn biến chậm, không gây tắc mạch và cung không diễn tiến mãn tính. Nhưng thương tổn này có thể lan xa khi có lỗ ra, tạo sự thông thương ở đường hầm ngoài và đường hầm trong, gây chảy máu trong thành mạch ở dạng bóc tách vòng.

Những yếu tố nặng trong tổn thương mạch máu

Những yếu tố sau đây có thể làm nặng thêm tình trạng tổn thương mạch máu:

Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương sẽ quyết định loại thương tổn. Chấn thương do bác sĩ gây ra thương ít gặp, ít trầm trọng hơn. Vết thương do vật sắc nhọn thường nhẹ nhất. Các trường hợp nặng là do chấn thương kín vì chấn thương thành mạch có các thương tổn phối hợp. Những vết thương vì đạn với tốc độ xuyên thấu lớn cũng gây nên nhiều thương tổn.

Vị trí mạch máu thương tổn

Các vết thương ở động mạch chủ ngực, các thân động mạch trên động mạch chủ, động mạch trong thận thương rất nặng, gây chảy máu trầm trọng. Việc cầm máu có thể gặp khó khăn, không thể tự cầm máu trước khi đến viện. Mức độ thiếu máu dưới thương tổn sẽ phụ thuộc nhiều vào hệ thống tuần hoàn phụ.

Thời gian điều trị

Thời gian kể từ khi bị thương tổn cho đến khi phẫu thuật ảnh hưởng đến chức năng cũng như tiên lượng. Nếu phẫu thuật tái tạo sự lưu thông mạch máu ở trường hợp thiếu máu trên 6 giờ thì thất bại. Khi tái lập lưu thông mạch máu muộn có thể biểu hiện hội chứng tái tưới máu do chèn ép khoang và hội chứng chuyển hóa với tăng kali máu, toan chuyển hóa,…

Thương tổn phối hợp

Thương tổn phối hợp có ảnh hưởng đến tiên lượng tại chỗ và chức năng trong tổn thương mạch máu. Những thương tổn mềm gồm: Gián đoạn tuần hoàn phụ do chấn thương trực tiếp các động mạch cơ, phù sau chấn thương, nung mủ sâu, viêm cơ sinh nặng,…

• Làm gián đoạn sự hồi lưu tĩnh mạch do chấn thương gây ảnh hưởng đến kết quả tái lập lưu thông động mạch, ảnh hưởng đến chức năng.
• Thương tổn thần kinh tuy không ảnh hưởng đến tiên lượng sớm nhưng nó cũng là yếu tố quyết định cắt cụt chi sớm hay muộn.
• Những thương tổn có phối hợp xa có thể ảnh hưởng đến tiên lượng người bệnh, đặc biệt là những ai đa chấn thương, đa vết thương.

Một số triệu chứng và chẩn đoán tổn thương mạch máu

Phát hiện bệnh sẽ dựa theo những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng

Tùy theo tổn thương động mạch hay tĩnh mạch, tổn thương mạch máu có thông ra ngoài không mà sẽ có những biểu hiện khác nhau như:

• Có vết thương trên đường đi của các mạch máu.
• Máu chảy nhiều qua những vết thương.
• Có khối máu tụ.
• Biểu hiện thiếu máu cấp tính ở chi xa: Đầu chi lạnh và tái, mất vận động, rối loạn mất cảm giác,…
• Đầu chi tím đen.
• Biểu hiện mất máu toàn thân, gây mạch nhanh, huyết áp tụt,…

Triệu chứng cận lâm sàng

Cần thực hiện các xét nghiệm về huyết học có tình trạng mất máu hoặc siêu âm mạch máu để thấy mạch máu bị tổn thương, khối máu tụ, mất tuần hoàn,…

• Siêu âm Doppler chỉ cho kết quả chính xác đến 90%.
• Chụp động mạch với DSA là cách tốt nhất, đánh giá chính xác vị trí, ca mổ thuận lợi.
• Chụp MSCTA dựng hình giúp chẩn đoán không xâm nhập, xác định đúng vị trí cũng như loại tổn thương.
• Một số trường hợp cần mổ thăm dò, kiểm tra sự toàn vẹn của mạch máu.

Phương pháp điều trị tổn thương mạch máu ngoại biên

Trước hết cần phải thực hiện sơ cứu tạm thời cho người bệnh, sau đó tùy theo tình hình sức khỏe mà có chỉ định phẫu thuật phù hợp.

Sơ cứu kỳ đầu

Bệnh nhân bị tổn thương mạch máu cần được hồi sức ngay, cầm máu tạm thời, rút ngắn được thời gian tối đa từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật. Ngoài ra, cần bồi phụ thể tích tuần hoàn được bắt đầu càng sớm càng tốt. Nhìn chung, mục đích sơ cứu là cầm máu tạm thời và chống sốc cho người bệnh.

Cầm máu tạm thời

Gập chi tối đa, trong những trường hợp bị tổn thương mạch máu ở khuỷu tay, khoeo chân.

• Dùng tay chèn lên đường đi của mạch máu ở đầu gần.
• Băng ép có trọng điểm, đây là băng ép có độn thêm 1 cục gạc hay 1 cuộn bằng lên đúng vị trí máy chảy. Đối với vết thương mạch máu vùng cổ khi băng ép cần có 1 nẹp gỗ phía đối diện để không làm ngạt thở bệnh nhân.
• Dùng 1 băng cao su quấn phía trên và sát vết thương rồi siết chặt. Biện pháp này cầm máu tạm thời tốt nhưng có thể gây hoại tử chi nếu để muộn không mổ. Vậy nên chỉ dùng cách này khi chi đã cắt cụt tự nhiên sau khi bị thương, chi dập nát không thể bảo tồn,…

Chống sốc

• Thực hiện truyền máu và dịch thay thế máu.
• Nẹp chi cho bệnh nhân nếu có gãy xương.
• Làm thông đường khí đạo hoặc tiến hành thở oxy,…

Điều trị phẫu thuật

Khi điều trị, cần chọn được phương pháp gây mê theo tùy trường hợp, có thể gây tê tại chỗ hoặc tê vùng. Bên cạnh đó, chọn đường mổ thuận lợi cho phẫu thuật viên cùng người gây mê. Loại phẫu thuật cũng cần phù hợp để cầm máu tốt, cứu sống bệnh nhân cũng như hồi phục chức năng của cơ thể.

• Cột thắt mạch máu: Chỉ dùng trong trường hợp khi cột các mạch máu này nguy cơ hoại tử chi không đáng kể và theo dõi kỹ để tránh bị cắt cụt chi.
• Phục hồi lưu thông máu: Thực hiện khâu bên, nối mạch, ghép tĩnh mạch.
• Nối chi: Một số trường hợp phần chi thể đứt rời còn tốt và được đặt trong túi đá ướp lạnh rồi tiến hành nối chi cho người bệnh.
• Cắt cụt chi: Phương pháp này dùng trong trường hợp chi dập nát không bảo tồn, chi bị hoại tử do garo lâu, phẫu thuật không hiệu quả khiến chi bị hoại tử.

Biến chứng sau mổ

Bất kỳ phẫu thuật nào cũng đều để lại biến chứng, có thể ít, có thể nhiều, điều trị tổn thương mạch máu cũng vậy.

• Nhiễm trùng và chảy máu thứ phát, xuất hiện ở ngày thứ 3 – ngày thứ 7 sau mổ, lúc này người bệnh cần được mổ lại cột 2 đầu mạch máu bị tổn thương.
• Suy thận cấp xuất hiện ở những trường hợp chi đã hoại tử, cần lọc máu ngoài thận, cắt cụt chi hoặc cắt lọc sớm những mô bị hoại tử.
• Hoại tử sau phẫu thuật cột mạch, phục hồi lưu thông, nối chi cần được theo dõi và cắt cụt sớm.

Trên đây là toàn bộ thông tin về tình trạng tổn thương mạch máu ngoại biên ở cơ thể người. Tình trạng này do nhiều nguyên nhân gây ra và có thể xử lý theo nhiều cách khác nhau. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó có thể gây hoại tử, bệnh nhân cần cắt cụt chi. Vậy nên cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để tránh những biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng đến chức năng vận động.