Chấn Thương Ngực

Chấn thương ngực và các vết thương ngực gây ra khoảng 25% trường hợp tử vong vì chấn thương tại Mỹ. Con số này hiện nay vẫn không ngừng tăng lên, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Tình trạng này có thể được điều trị tại chỗ hoặc cần đến những biện pháp phẫu thuật phức tạp để người bệnh hồi phục.

Chấn thương ngực là gì?

Chấn thương ngực hay còn gọi là chấn thương ngực kín là tình trạng tổn thương ở ngực nhưng thành ngực vẫn kín. Nói các cách, khoang màng phổi lúc này không thông khí với bên ngoài.

Trong khi đó, vết thương ngực hay vết thương hở ở ngực là chấn thương vào ngực gây thủng thành ngực, khoang màng phổi bị thông với bên ngoài.

Hiện nay, các chuyên gia phân loại bệnh thành 2 nhóm như sau:

• Theo nguyên nhân: Gồm chấn thương ngực do va đập mạnh trực tiếp, chấn thương do ngực bị ép giữa 2 lực. 2 loại này chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây ra. Ngoài ra còn có chấn thương ngực do sóng nổ.
• Theo mức độ tổn thương: Chấn thương ngực không có tổn thương của các cơ quan trong lồng ngực, chấn thương có tổn thương các cơ quan, 2 loại này đều có thể kèm gãy xương.

Chấn thương ngực là cấp cứu ngoại khoa thường gặp và chiếm 10 – 15% số ca mổ cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức. Do chấn thương ảnh hưởng trực tiếp đến hệ hô hấp tuần hoàn nên được ưu tiên số 1 trong chẩn đoán và điều trị.

Nguyên nhân gây ra tình trạng này phổ biến nhất là do tai nạn giao thông, ngã va đập mạnh và tai nạn lao động. Độ tuổi dễ gặp là từ 20 – 50 tuổi, chủ yếu là nam giới. Ngoài chấn thương ngực, người bệnh có thể gặp phải những tổn thương khác kèm theo nên khi đi khám cần được kiểm tra toàn diện để tránh bỏ sót những thương tổn.

Nếu chấn thương ngực do dao, vật sắc nhọn đâm hoặc hỏa khí thì có thể ảnh hưởng đến các tạng như tim, mạch máu, cơ hoành. Độ tuổi thường gặp nhiều nhất là 20 – 40 với nam giới chiếm 90%.

Tham khảo giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp

Để hiểu rõ hơn về chấn thương ngực, bạn đọc có thể tham khảo lại về giải phẫu sinh học dưới đây. Nó có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong chẩn đoán, điều trị những tổn thương quanh ngực.

Giải phẫu lồng ngực

Thành ngực và những cơ quan bên trong là những vấn đề mà chúng ta cần quan tâm.

• Thành ngực

Thành ngực có khung xương cứng với xương ức ở phía trước, cột sống phía sau và nối với nhau bằng xương sườn. Phía bên ngoài xương sườn có cơ và da che phủ, sát mặt trong gồm lá thành màng phổi.

Ngoài khung xương còn có cơ hoành giúp ngăn cách ngực và bụng. Bên phải thường cao hơn bên trái từ 0,5 – 1,5cm. Đỉnh vòm hoành có thể đạt đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa.

• Các cơ quan bên trong

Hai bên có 2 phổi, mặt bên ngoài phổi được phủ bởi lá tạng màng phổi nằm sát lá thành, tạo một khoang ảo có áp lực âm. Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi nên phổi thường có xu hướng co nhỏ lại về rốn phổi.

Ngoài ra còn có tim nằm sau xương ức và sụn sườn bên trái. Trung thất giữa – trên sẽ xuất hiện những mạch máu lớn, khí phế quản gốc. Trung thất sau có động mạch chủ ngực cùng thực quản, chứa đựng những thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn.

Sinh lý hô hấp

Hoạt động hít vào – thở ra nhờ các cơ quan hô hấp, tính đàn hồi của ngực – phổi dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển với cơ hoành chiếm 50% dung tích hô hấp.

Khi có những tổn thương bên trong ngực và cần làm giải phẫu như gãy xương sườn, thủng màng phổi, tắc nghẽn hô hấp,… sẽ dẫn đến rối loạn sinh lý hô hấp và gây suy hô hấp.

Triệu chứng lâm sàng phổ biến khi bị chấn thương ngực

Để xác định được chính xác mức độ tổn thương, cần đối chiếu với bên ngực lành để nhận thấy các triệu chứng.

Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở chấn thương ngực kín bao gồm:

• Đau ngực: Xuất hiện ngay sau khi bị thương với nhiều mức độ khác nhau, có thể đau liên tục và cơn đau tăng dần theo thời gian.
• Khó thở: Xuất hiện khi bị thương với các thể từ nhẹ đến nặng và có thể tăng dần theo thời gian.
• Ho ra máu: Triệu chứng này ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao, nó xuất hiện sau vài giờ khi bị thương. Triệu chứng này chỉ gặp trong những trường hợp bị tổn thương khí quản hoặc phế quản gốc, nhu mô phổi bị dập nặng.
• Triệu chứng khác: Người có tiền sử bệnh tim, phổi sẽ bị tràn dịch màng phổi, suy tim, lao phổi,…

Triệu chứng thực thể

Người bệnh có thể gặp phải những triệu chứng toàn thân hoặc triệu chứng tại bộ máy hô hấp.

Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân chủ yếu gồm các dấu hiệu như mạch thay đổi, huyết áp, nhiệt độ tăng giảm thất thương, màu sắc da thay đổi,…. Các triệu chứng toàn thân có thể thay đổi theo từng thể bệnh của chấn thương hoặc vết thương ngực.

• Thể thông thường: Mạch nhanh và huyết áp bình thường, trong khi đó màu sắc da và niêm mạc nhợt, tím nhẹ.
• Thể mất máu nhiều: Mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc thấp, da và niêm mạc nhợt rõ, chân tay lạnh, có thể bị vã mồ hôi, mất máu,….
• Thể suy hô hấp nặng: Mạch nhanh, huyết áp tụt, da và niêm mạc tím rõ,…
• Thể có hội chứng chèn ép tim cấp: Mạch nhanh, mất mạch ngoại vi khi hít sâu, huyết áp bị tụt và kẹt, áp lực tĩnh mạch tăng cao, tĩnh mạch cổ nổi, gan to,…

Bên cạnh đó, khi khám toàn thân có thể đánh giá các tổn thương phối hợp, trong đó có những tổn thương nặng gây đa chấn thương như: Chấn thương não, chấn thương thận, vỡ xương chậu, gãy cột sống, gãy xương đùi,….

Triệu chứng tại bộ máy hô hấp

Bác sĩ có thể thông qua việc quan sát, khám bên ngoài như sờ, gõ và nghe để đánh giá được chính xác tình trạng bệnh.

Nhận biết triệu chứng qua quan sát:

• Biến dạng lồng ngực: Ngực bên bị tổn thương có thể phồng lên hoặc xẹp xuống, giảm biên độ hô hấp so với bên lành.
• Cánh mũi phập phồng, co kéo cơ các cơ hô hấp ở cổ, ngực và các biểu hiện này rõ hơn khi suy hô hấp nặng.
• Bệnh nhân bị xây xát da, tụ máu trên thành ngực. Bác sĩ cần đánh giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát để đưa ra hướng điều trị phù hợp.
• Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động cũng xuất hiện nay ở trên vùng xây xát, tụ máu thành ngực.

Nhận biết triệu chứng qua sờ:

• Đường thở thường nhanh nông, tần số > 25 lần/phút khi bị suy hô hấp.
• Có hiện tượng đau chói của ổ gãy xương sườn.
• Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương, giúp khẳng định trên lâm sàng là có chấn thương ngực.

Nhận biết qua gõ:

• Khi so sánh với bên ngực lành sẽ thấy vang hơn ở vùng cao nếu có tràn khí màng phổi.
• Có hiện tượng đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu màng phổi hoặc xẹp phổi.

Nhận biết qua nghe:

• Nghe thấy rì rào ở phế nang phổi.
• Nghe tiếng tim mờ trong hội chứng chèn ép tim.

Chọc dò màng phổi:

Chỉ dùng nếu không thể chụp X-Quang ngực hoặc triệu chứng của X-Quang không rõ ràng. Nếu chọc ở tư thế nằm sẽ thấy:

• Khi tìm tràn khí: Chọc ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, hút khí ra dễ dàng hoặc khí có thể tự đẩy piston của kim tiêm ra.
• Khi tìm tràn máu: Chọc ở khoang liên sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa thấy ra máu không đông.
• Chọc dò màng tim: Ít áp dụng nhưng thường sẽ chọc theo đường Marfan, thấy không có máu đông.

Triệu chứng chấn thương ngực cận lâm sàng chung

Có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán cũng như phát hiện các triệu chứng của bệnh trên lâm sàng.

Chụp X-Quang lồng ngực thẳng

Phương pháp này phổ biến trong chấn thương ngực, giúp khẳng định những chẩn đoán lâm sàng và cho biết mức độ của nhiều thương tổn. Nhiều người cùng dùng phương pháp chụp X-Quang ngực trong bệnh lý tim mạch.

Các tư thế chụp:

• Tư thế đứng: Là tư thế chuẩn để chụp X-Quang ngực thẳng, cho ra những hình ảnh chính xác, rõ nét.
• Tư thế nằm ngửa: Khi chấn thương, bệnh nhân có thể không đứng được, tư thế nằm ngửa là giải pháp an toàn.

Phim X-Quang cho thấy những triệu chứng sau đây:

• Hình ảnh xương sườn: Cho thấy số lượng xương bị gãy và mức độ di lệch ở xương sườn cung sau và bên.
• Hình ảnh tràn khí màng phổi: Có thể thấy được phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền nhu mô ở ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành đẩy xuống, khoang liên sườn giãn rộng.
• Hình ảnh tràn máu màng phổi: Phế trường mờ ở vùng đáy phổi, tạo ra một đường cong Damoiseau, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
• Hình ảnh tràn máu – khí màng phổi: Thấy hình ảnh của tràn khí phía trên và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình ảnh tràn máu phía dưới.

Phim X-Quang cũng cho thấy hình ảnh dập phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng tim, tràn khí trung thất hay thoát vị hoành.

Xét nghiệm máu

Ngoài X-Quang, người bệnh cũng có thể được chỉ định xét nghiệm máu để đánh giá tình trạng mất máu. Thông thường, bạch cầu sẽ tăng, hồng cầu, tỷ lệ huyết sắc tố và Hematocrit sẽ giảm nếu chấn thương ngực gây mất máu nhiều.

Thăm dò cận lâm sàng

Thăm dò cận lâm sàng đặc biệt cũng giúp nhận biết nhiều triệu chứng của chấn thương ngực kín.

• Xét nghiệm khí máu động mạch: Giúp thăm dò hô hấp tế bào và thăng bằng kiềm toan với các thông số như pH, PaO2, dự trữ kiềm,… Kỹ thuật này rất hữu ích nhưng đòi hỏi máy móc, phương tiện chất lượng.
• Siêu âm tim: Để phát hiện tình trạng tràn dịch màng tim cũng như những thương tổn liên quan nếu nghi ngờ chấn thương, vết thương tim.
• Soi khí – phế quản: Giúp xác định thương tổn nếu nghi ngờ chấn thương khí phế quản lớn. Nó cũng có thể phối hợp để hút đờm gây tắc đường hô hấp chống xẹp phổi.

Các thương tổn chính khi giải phẫu bệnh

Tổn thương ở thành ngực, ở khoang màng phổi và tổn thương ở các tạng là phổ biến nhất khi người bệnh bị chấn thương ngực.

Thương tổn ở thành ngực

Thương tổn ở thành ngực bao gồm những thương tổn chính sau đây:

• Thủng thành ngực

Thành ngực bị xuyên thủng từ ngoài da vào các khoang màng phổi do bị vật nhọn đâm, gây ra các vết thương ngực. Hậu quả là người bệnh bị tràn máu, tràn khí màng phổi. Lỗ thủng ở thành ngực lớn hay nhỏ sẽ tùy theo các tác nhân gây chấn thương. Ngoài ra, xương sườn cũng có thể bị đứt, gãy nếu vết thương đi qua bờ dưới xương sườn. Nó làm bó mạch liên sườn và gây chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi.

Thương tổn các nội tạng trong ngực, ngoài rách nhu mô phổi trong các vết thương đơn thuần thì còn có thể bị vết thương tim, thủng cơ hoành, rách phế quản, mạch máu,… tạo nên những thể bệnh khác nhau của vết thương ngực.

Cùng với mảng sườn di động, vết thương ngực còn đang hở như vết thương lớn, không tự bịt kín hay khoang màng phổi chưa được thông thương tự do với bên ngoài là 2 tổn thương nặng nhất khi chấn thương ngực. Nó do các rối loạn sinh lý bệnh trầm trọng, điển hình là 2 hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư.

Hô hấp đảo ngược là tình trạng đảo ngược sinh lý hô hấp bên phổi tổn thương. Khi hít vào, phổi sẽ xẹp lại, đẩy không khí cặn sang bên lành. Khi thở ra, không khí trong khoang màng phổi sẽ ra ngoài qua vết thương và làm một phần không khí cặn từ phổi lành đi vào tổn thương. Sự đảo chiều này gây thiếu oxy nghiêm trọng ở phổi, ảnh hưởng đến quá trình hô hấp.

Trung thất lắc lư là tình trạng 2 khoang màng phổi còn áp lực âm tính thì trung thất đứng ở giữa. Vết thương ngực làm mất áp lực âm tính ở một bên làm trung thất bị hút sang bên lành. Hiện tượng trung thất lắc lư gây cản trở máu về tim, máu lên phổi cũng giảm và dẫn đến tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng hơn.

• Gãy xương sườn

Người bệnh có thể bị gãy một hoặc nhiều xương. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy sẽ đâm vào trong gây thủng màng phổi và phổi. Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy sẽ hướng ra ngoài. Gãy xương sườn trong chấn thương ngực thường đi kèm đứt động mạch liên sườn và gây chảy máu.

Mức độ di lệch của 2 đầu xương có thể là gãy rạn, di lệch ngang hoặc di lệch chồng. Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi hoặc phổi do vị trí nằm ở sát mặt trong xương. Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành khối máu tụ dưới da và vào khoang màng phổi nếu có tình trạng rách phổi.

• Mảng sườn di động

Mảng sườn di động là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn bị gãy 2 nơi trên một cung xương và trên 3 xương kế tiếp nhau. Tình trạng này gặp nhiều nhất trong chấn thương nghiêm trọng và gây rối loạn hô hấp, tuần hoàn.

Các mảng sườn thường gặp nhất là: Mảng sườn bên (gặp nhiều nhất), mảng sườn sau (giữa cột sống và nách giữa), mảng sườn trước,…

• Gãy xương ức

Gãy xương ức chủ yếu do chấn thương mạnh gây tác động trực tiếp vào vùng xương ức. Tình trạng này có thể gây suy hô hấp nặng cùng những thương tổn ở bên trong lồng ngực, đặc biệt là bộ phận tim.

• Vỡ, thủng cơ hoành

Thủng cơ hoành gặp nhiều trong vết thương vùng ngực dưới, thường là khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống, gây vết thương ở ngực bụng. Người bệnh có thể gặp thương tổn ở vùng bụng xuyên lên ngực qua cơ hoành.

Vỡ cơ hoành gặp nhiều trong chấn thương do đè ép hoặc ngã cao, thường là bên trái. Nếu vỡ bên trái, các tạng trong bụng và dịch tiêu hóa thường qua chỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành, nhiễm trùng phổi. Nếu vỡ bên phải thì sẽ có những tổn thương ở gan, máu bị hút lên phổi gây tràn máu màng phổi nghiêm trọng.

Thương tổn ở khoang màng phổi

Biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu quả thường gặp ở hầu hết những thương tổn thành ngực hoặc tạng trong lồng ngực. Chính biểu hiện này gây ra nhiều triệu chứng trên lâm sàng và ảnh hưởng đến thái độ điều trị.

• Tràn khí màng phổi

Tràn khí chủ yếu do không khí tràn vào, làm mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi khiến nhu mô phổi co lại, khoang liên sườn rộng ra, đẩy trung thất sang bên đối diện. Không khí tràn vào có thể do bên ngoài, từ các vết thương ngực hoặc ở trong da, do rách nhu mô phổi.

Trong chấn thương ngực, nếu tổn thương thành ngực gây rách lá thành màng phổi thì không khí từ khoang phổi có thể chui ra nằm dưới da, hình thành tràn khí dưới da. Có dạng tổn thương nặng là tràn khí dưới áp lực, do có van ở thành ngực, chỗ vỡ phế quản lớn, làm cho không khí vào khoang màng phổi theo 1 chiều, không thoát ra được. Điều này làm chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất.

• Tràn máu màng phổi

Máu chảy vào khoang màng phổi có thể gây chèn ép, làm mất áp lực âm và làm phổi co lại, đè đầy trung thất. Máu vào từ nhiều nguồn khác nhau như thành ngực, nội tạng,… Khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích thì sẽ có những triệu chứng lâm sàng. Máu trong khoang phổi không đông, thường sẽ là nước máu đen và khi bị chảy máu nhiều thì sẽ lẫn các cục máu đông.

• Chấn thương ngực gây tràn máu kết hợp tràn khí màng phổi

Là thương tổn gặp nhiều nhất trong chấn thương ngực, đây là sự kết hợp của cả 2 thương tổn đã phân tích ở trên.

Thương tổn tại các tạng

Các tạng có thể bị tổn thương nghiêm trọng nếu tình trạng chấn thương ngực gây va đập mạnh.

• Rách phế nang, phế quản nhỏ: Gây tràn máu, khí vào khoang màng phổi.
• Rách khí quản, phế quản lớn: Gây tràn khí màng phổi nhiều và dễ gặp thể tràn khí dưới áp lực. 
• Tụ máu phổi: Chủ yếu gặp trong chấn thương vì ngã cao. Nhu mô phổi bị rách và dập từng mảng, chảy máu trong nhu mô phổi là nguy cơ gây xẹp phổi về sau.
• Xẹp phổi: Là tình trạng tắc các phế quản làm phổi xẹp, gây tắc phế quản, chảy máu vào lòng các phế quản do chấn thương.
• Tim và màng tim: Chấn thương ngực gây rách màng tim, máu chảy ra ngoài hoặc khoang màng phổi và gây tử vong.
• Quai động mạch chủ: Thường gặp trong chấn thương vì tai nạn ô tô, gây rách cơ động mạch chủ và làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới.

Cách điều trị chấn thương ngực hiệu quả, an toàn

Phương pháp điều trị chung là cấp cứu chống sốc, chống suy tuần hoàn, suy hô hấp.

• Đảm bảo thông suốt đường hô hấp: Đặt bệnh nhân ở tư thế dễ thở, hút sạch miệng, hầu họng cũng như khí phế quản.
• Đảm bảo oxy trong phổi: Cho bệnh nhân thở oxy, có thể cho thông khí phổi nhân tạo nếu cần.
• Phục hồi khối lượng máu lưu hành: Dùng phương pháp truyền dịch hoặc truyền máu, trợ tim.
• Giảm đau: Dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc phong bế thần kinh liên sườn cho bệnh nhân.
• Xử lý tổn thương: Cố định xương sườn gãy, hút hết máu cùng khí khoang màng phổi để phổi nở ra hoàn toàn.

Ngoài ra, với từng đối tượng, tình trạng sức khỏe mà phương pháp điều trị cũng có sự khác biệt.

• Gãy xương sườn: Thường sẽ dùng băng dính để cố định lại vùng xương sườn bị gãy.
• Mảng sườn di động: Cần cố định mảng sườn di động ngay lập tức bằng các cách như: Dùng bàn tay áp chặt lên mảng sườn, đặt bệnh nhân nằm nghiêng để đè lên mảng sườn, đặt đệm lên vị trí có mảng sườn, băng vòng quanh lồng ngực, dùng kim có mấu kẹp mảng sườn,… Sau đó có thể dùng kết xương sườn bằng kim loại, kéo liên tục mảng sườn, khâu cố định sườn gãy vào nhau, thở máy,…
• Tràn máu, tràn khí màng phổi: Phải hút sạch máu trong khoang phổi và làm phổi nở ra sát thành ngực. Có thể dùng biện pháp dẫn lưu, chọc hút khoang màng phổi. Chọc hút khoang dễ làm nhưng cần theo dõi chặt chẽ, làm nhiều lần để phổi nở ra. Dẫn lưu khoang là biện pháp triệt để hơn, phổi nở ra nhanh hơn nhưng đòi hỏi điều kiện vô khuẩn và có máy hút liên tục, bác sĩ theo dõi chặt chẽ.
• Điều trị tổn thương khác: Nếu bị tràn khí dưới da, thường chỉ điều trị nguyên nhân, không có gì quá nghiêm trọng. Tràn máu màng tim dùng chọc hút màng tim hoặc mở ngực cấp cứu để xử trí những tổn thương trong tim. Nếu bị tràn khí màng phổi van thì cần cấp cứu khẩn cấp, dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn, nối kim với van dẫn lưu khí 1 chiều, mục đích là nhanh chóng giảm áp lực lên khoang màng phổi.

Chấn thương ngực có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là các tạng. Ngay khi gặp phải tình trạng này, người bệnh cần được sơ cứu, cấp cứu kịp thời để hạn chế tối đa rủi ro. Bên cạnh đó, bác sĩ cũng cần chỉ định những kỹ thuật chụp chiếu liên quan để đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe người bệnh và đưa ra hướng xử lý phù hợp nhất.