Ngộ Độc Cấp Paracetamol

Paracetamol là thuốc giảm đau được dùng rộng rãi hiện nay. Với khả năng giảm đau nhanh chóng, thuốc được nhiều người dùng trong chữa đau đầu, đau cơ hoặc đau răng. Tuy nhiên không ít trường hợp đã bị ngộ thuốc và phải điều trị trong thời gian dài. Vậy ngộ độc cấp Paracetamol là như thế nào và xử trí ra sao?

Tổng quan về tình trạng ngộ độc cấp Paracetamol

Paracetamol là thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi ở nước ta. Hiện nay có nhiều sản phẩm thuốc khác nhau có chứa thành phần Paracetamol dùng để trị cảm cúm, đau đầu, giảm đau, kháng viêm, hạ sốt,… Thuốc được bán nhiều tại các nhà thuốc và không cần có toa kê từ bác sĩ, không bị giới hạn mỗi lần mua. Cũng chính vì vậy số lượng bệnh nhân nhập viện vì ngộ độc cấp Paracetamol đang ngày một tăng nhanh những năm gần đây.

Ngộ độc Paracetamol thường dễ gặp nhưng dễ bị bỏ sót, chẩn đoán chậm, đặc biệt khi bệnh nhân lạm dụng quá nhiều Paracetamol. Thuốc có chứa thành phần Paracetamol sẽ đạt nồng độ đỉnh sau khoảng 4 giờ kể từ lúc uống. Theo con đường glucuronide hóa và sulphat hóa, khoảng 90% Paracetamol sẽ được chuyển hóa ở gan, còn lại được hệ enzyme cytochrome P450 chuyển hóa thành N-acetyl-p-benzoquinonimin (còn gọi là NAPQI).

Khi nào xảy ra tình trạng ngộ độc cấp Paracetamol?

Khi người bệnh dùng Paracetamol với liều 150mg/kg cân nặng sẽ gây ra tình trạng ngộ độc.

• Ở người nặng 50kg thì liều dùng 7,5gr Paracetamol mỗi lần uống có thể dẫn đến viêm gan nhiễm độc. Tình trạng này khá nguy hiểm và có thể dẫn đến tử vong nếu không xử lý kịp thời.
• Ở người bệnh có bệnh lý về gan mạn tình thì dùng với liều thấp hơn cũng sẽ gây ra những tổn thương cho tế bào gan. Đặc biệt với những bệnh nhân bị viêm gan virus mãn tính, dùng 4gr Paracetamol trong 40 giờ cũng đã có thể gây viêm gan nhiễm độc.

Sức khỏe ảnh hưởng như thế nào khi bị ngộ độc Paracetamol?

Ngộ độc Paracetamol có thể làm hoại tử tế bào gan, suy gan cấp, ảnh hưởng đến chức năng của thận, thậm chí tử vong. Nhưng nếu được phát hiện sớm và dùng thuốc kịp thời thì vẫn có thể cứu sống bệnh nhân.

Ảnh hưởng đến gan

Sử dụng Paracetamol quá liều sẽ khiến quá trình sunfat hóa bị bão hòa và gây ra những tổn thương cho gan. NAPQI thường gắn với màng tế bào gan, khi vượt quá ngưỡng cho phép, NAPQI sẽ gây tổn thương lớp màng lipid của gan.

Mặt khác, trong gan có chứa Glutathione, chất chống oxy hóa giúp gắn và trung hóa NAPQI. Ngộ độc cấp Paracetamol sẽ làm cạn kiệt Glutathione và tổn thương gan. Vùng 3 của gan (trung tâm tiểu thùy) là vùng có lượng tế bào gan bị tổn thương nhiều nhất vì tại đây có nồng độ chất oxy hóa lớn nhất.

Ngộ độc Paracetamol nặng gây ra hoại tử thậm chí có thể lây lan đến vùng 1 và 2 của gan. Ngoài ra NAPQI cũng theo cơ chế gây tổn thương gan và làm hoại tử phần lớn ống thận.

Ảnh hưởng đến thận

Cytochrome P450 cũng có ở thận, vậy nên thận cũng có thể bị tổn thương khi xảy ra tình trạng ngộ độc Paracetamol. NAPQI gây ra tình trạng hoại tử ống lượn gần. Ngoài ra, cơ chế hình thành NAPQI nhờ enzyme prostaglandin synthetase, giảm thể tích, thiếu máu tủy thận do prostaglandin hay hội chứng gan thận cũng là nguyên nhân khiến thận bị tổn thương.

Biểu hiện ngộ độc cấp Paracetamol

Biểu hiện khi bị ngộ độc Paracetamol được quan sát qua các giai đoạn và triệu chứng trên những cơ quan trong cơ thể. Cụ thể:

Các giai đoạn ngộ độc cấp Paracetamol

Ngộ độc cấp Paracetamol những giai đoạn đầu có biểu hiện rất ít và thường bị qua vì không ai để ý. Thường sau 1 – 3 ngày các biểu hiện mới rõ ràng và thể hiện qua những tổn thương ở gan, thận,… Thông thường, diễn biến ngộ độc sẽ trải qua 4 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: Sau khi uống thuốc từ 30 phút đến 24 tiếng. Biểu hiện rõ ràng nhất là chán ăn, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn ói, khó chịu, chỉ số GOT, GPT có thể tăng.
• Giai đoạn 2: Sau khi uống thuốc 24 tiếng – 72 tiếng. Biểu hiện nhận thấy là chán ăn, buồn nôn, đau hạ sườn phải. GPT, GOT tiếp tục tăng cao, Bilirubin cũng tăng, trong khi đó tỷ lệ Prothrombin giảm. Chức năng thận suy giảm.
• Giai đoạn 3: Sau khi uống khoảng 72 – 96 tiếng. Lúc này hoại tử tế bào gan xảy ra và người bệnh bị rối loạn đông máu, suy thận,…
• Giai đoạn 4: Sau khi uống thuốc 4 – 14 ngày. Nếu bệnh nhân còn sống thì giai đoạn này chức năng gan sẽ hồi phục. Ngược lại trường hợp bị ngộ độc nặng thì sẽ kéo dài nặng hơn.

Triệu chứng ở các cơ quan

Ngoài những triệu chứng theo giai đoạn, ngộ độc Paracetamol cũng có thể nhận thấy thông qua những triệu chứng của các cơ quan trong cơ thể.

• Gan: Gan là cơ quan chịu nhiều tổn thương nhất khi dùng Paracetamol quá liều. Người bệnh có chỉ số GOT, GPT tăng cao, men gan trong vòng 24 giờ đầu nhiễm độc cũng tăng. Sau 3 – 4 ngày sẽ bộc lộ tình trạng chán ăn, mệt mỏi, hoàng đảm,… Hoạt độ của các enzyme tăng đỉnh sau 48 – 72 giờ và sẽ trở lại bình thường trong 2 tuần.
• Dạ dày ruột: Buồn nôn, nôn do bị kích ứng dạ dày, ruột. Tình trạng nôn có thể xuất hiện sớm hoặc sau 12 – 24 giờ. Tình trạng này cũng báo hiệu bệnh viêm gan nặng, đặc biệt là ở trẻ em.
• Tụy: Chỉ số amylase máu ở tụy tăng, đạt đỉnh sau 2 ngày, có thể xảy ra tình trạng viêm tụy cấp.
• Tiết niệu: Bệnh nhân viêm gan sẽ có tỷ lệ suy thận từ 10 – 25%. Nếu có tình trạng suy gan thì tỷ lệ suy thận là 50%. Bệnh nhân bị đái máu, hoại tử ống thận và protein niệu.
• Hô hấp: Người bệnh bị tổn thương phổi và phù cấp phổi, tăng huyết áp.
• Tim mạch: ST chênh lệnh lên hoặc xuống, sóng T đảo ngược hoặc quá thấp, CPK tăng cao. Có tình trạng mô học xuất huyết dưới tâm nội mạch, thoái hóa mỡ, hoại tử dạng ổ.
• Thần kinh: Uống liều cao sẽ gây hôn mê sau 3 – 4 giờ, nhiễm toan chuyển hóa, thậm chí gây phù não.

Ngoài ra, người bệnh còn gặp tình trạng hạ đường máu, thân nhiệt hạ, mất nước liên tục, hạ kali và tăng phospho máu,…

Phương pháp xét nghiệm

Để đánh giá được mức độ nhiễm độc cấp Paracetamol, bác sĩ sẽ chỉ định người bệnh làm xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm thông thường.

Xét nghiệm độc chất

Thực hiện xét nghiệm định tính nếu thấy Paracetamol dương tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu thì chứng tỏ bệnh nhân đã uống Paracetamol.

Ngoài ra, người bệnh cần tiến hành xét nghiệm định lượng Paracetamol máu.

Phương pháp xét nghiệm

Dùng sắc ký lỏng cao áp. Phương pháp cho kết quả chính xác nhưng yêu cầu là cần có máy móc hiện đại và trình độ người làm cao. Ngoài ra có thể dùng miễn dịch phân cực huỳnh quang, đây là phương pháp đơn giản và có kết quả khá chính xác.

Thời điểm lấy máu

• Với trường hợp quá liều cấp tính: Lấy màu sau 4 – 24 giờ sau uống và không nên lấy quá sớm hoặc quá muộn vì sẽ không cho kết quả chính xác.
• Trường hợp dùng quá liều điều trị lặp lại: Lấy khi bệnh nhân đến bệnh viện kiểm tra.

Đọc kết quả

• Với quá liều cấp tính: Thường dùng đồ thị Rumack – Matthew, trục hoành biểu hiện thời điểm lấy máu sau uống, trục tung biểu hiện nồng độ Paracetamol. Đồ thị sẽ có 2 đường, 1 đường biểu diễn nguy cơ ngộ độc và 1 đường khuyến cáo điều trị.
• Với trường hợp điều trị lặp lại: Nồng độ Paracetamol lớn hơn 20mg/ml được coi là có nguy cơ nhiễm độc và chỉ định dùng NAC.

Nếu bệnh nhân uống Paracetamol chế phẩm giải phóng chậm cùng các thuốc làm giảm quá trình làm rỗng dạ dày thì lấy máu ở thời điểm 4 – 24 giờ sau khi uống. Nếu kết quả cho thấy nồng độ đường khuyến cáo điều trị thì xét nghiệm lại sau 4 – 6 giờ. Nếu nồng độ Paracetamol vẫn tiếp tục thấp hơn đường khuyến cáo và bệnh nhân không bị viêm gan thì không cần dùng NAC.

Chú ý: Người nghiện rượu, bệnh nhân bị thiếu hụt Glutathione, bệnh nhân dùng thuốc Enzyme Cyp2E1, xét nghiệm sau 24h thì không dùng được đồ thị Rumack-Matthew.

Xét nghiệm thông thường

Gồm:

• Xét nghiệm máu, nước tiểu: Xét nghiệm ure, đường, creatinin, AST, điện giải, ALT, bilirubin, protit, albumin máu, amoniac máu, đông máu,….
• Chẩn đoán hình ảnh: Bằng kỹ thuật điện tim, siêu âm ổ bụng, X quang tim phổi.
• Xét nghiệm khác: Tùy theo tình trạng của người bệnh.

Chẩn đoán ngộ độc cấp Paracetamol

Chẩn đoán ngộ độc Paracetamol gồm chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán xác định

Dùng trong 2 trường hợp cấp tính và điều trị lặp lại, mỗi trường hợp sẽ có cách chẩn đoán khác nhau.

Quá liều cấp tính

• Quá liều trong thời gian < 8 giờ: Người lớn ≥ 140 mg/kg, trẻ nhỏ ≥ 200mg/kg.
• Với trường hợp dùng > 4g hoặc > 90mg/ kg trong khoảng thời gian < 8 giờ sẽ có nguy cơ bị viêm gan cao.

Các yếu tố tăng khả năng viêm gan gồm: Nghiện rượu, dùng thuốc enzyme cyp2E1, bệnh nhân thiếu hụt Glutathione.

Quá liều điều trị lặp lại

• Với trẻ ≤ 6 tuổi: ≥ 200 mg/kg paracetamol trong 24 giờ, hoặc ≥ 140 mg/kg/24 giờ trong 48 giờ, hoặc ≥ 90 mg/kg/24 giờ trong 72 giờ.
• Người lớn trên 6 tuổi: ≥ 10g/24 giờ hoặc ≥ 200 mg/kg paracetamol trong 24 giờ, ≥ 6g/24 giờ, ≥ 140 mg/kg/24 giờ trong 48 giờ, > 4g/24 giờ hoặc > 90mg/24 giờ ở các bệnh nhân có yếu tố tăng nguy cơ bị viêm gan.

Trường hợp cần điều trị theo phác đồ: Uống quá liều và đến viện trong vòng 72 giờ, men gan chưa tăng, không thể áp dụng đồ thị Rumack Matthew, uống quá liều và men gan tăng, có suy gan cấp.

Chẩn đoán phân biệt

Gồm:

• Người bị viêm gan do thuốc hoặc hóa chất khác: Hỏi bệnh sử dùng thuốc, xét nghiệm máu, nước tiểu.
• Viêm gan, suy gan không do nhiễm độc: Hỏi bệnh sử, làm xét nghiệm virus, siêu âm,…

Điều trị nhiễm độc Paracetamol cấp

Phác đồ điều trị nhiễm độc Paracetamol cấp cụ thể và chi tiết như sau:

Ổn định bệnh nhân

Nhân viên y tế xử trí cấp cứu, ổn định tình trạng bệnh nhân theo nguyên tắc chung. Xử lý tình trạng suy hô hấp, tụt huyết áp nếu có.

Loại bỏ chất độc

Các phương pháp loại bỏ chất độc cho người bệnh cụ thể như sau:

• Gây nôn: Nếu bệnh nhân mới uống thuốc paracetamol trong vòng 1 giờ.
• Rửa dạ dày: Tiến hành rửa dạ dày cho người bệnh nếu bệnh nhân uống thuốc trong vòng 6 giờ.
• Than hoạt: Dùng khi bệnh nhân đã được gây nôn hoặc rửa dạ dày. Dùng liều 1g/kg và kết hợp cùng sorbitol. Nếu bệnh nhân đến viện sớm trước 6 giờ thì có thể dùng than hoạt trước 1 – giờ hoặc dùng đồng thời với NAC liều đầu tiên.

Dùng thuốc giải độc

Thuốc được dùng nhiều là NAC (Mucomyst, Acemuc). Đây là thuốc giải độc đơn giản và hiệu quả cao, đặc biệt là tránh cho bệnh nhân bị viêm gan, cải thiện suy gan, viêm gan, giảm tỷ lệ phù não. Thuốc cũng có tác dụng tốt với những bệnh nhân bị suy gan cấp do các nguyên nhân nhiễm độc khác ngoài Paracetamol.

Tác dụng:

• NAC giúp thúc đẩy chuyển hóa Paracetamol theo con đường sunfat.
• Đây là tiền chất của Glutathione và giống như Glutathione trong việc chuyển hóa NAPQI thành chất không độc.
• Có lợi cho gan bằng các cơ chế không đặc hiệu như cải thiện vi tuần hoàn của gan.
• Thuốc nên được dùng sớm ngay khi có chỉ định và tốt nhất là trong vòng 8 giờ sau khi dùng quá liều Paracetamol.
• Nếu dùng sau khoảng thời gian này bệnh nhân có thể bị viêm gan.

Chỉ định: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hoặc có nghi ngờ ngộ độc Paracetamol.

Liều dùng:

• NAC dạng uống: 140mg/kg liều đầu, liều sau dùng 70mg/kg/lần mỗi lần 4 giờ.
• NAC dạng tiêm tĩnh mạch: Liều ban đầu 150mg/kg, truyền trong 60 phút, liều sau dùng 50mg/kg và truyền trong 4 giờ. Liều duy trì dùng 100mg/kg trong 16 giờ.

Thời gian dùng:

• Dùng đến khi Paracetamol âm tính và men gan không tăng, chức năng gan chưa bị rối loạn.
• Bệnh nhân có biểu hiện bị suy gan, viêm gan dùng tương tự như trên và dùng cho đến khi Paracetamol âm tính, men gan bình thường.
• Nếu không có xét nghiệm nồng độ thì dùng đủ liều như khuyến cáo ở trên.
• Nếu bà bầu bị ngộ độc Paracetamol được chỉ định dùng NAC thì khi sinh con ra phải tiếp tục hoàn tất liệu trình giống như mẹ. Con sinh ra có tình trạng viêm gan, suy gan thì cần dùng NAC duy trì cho đến khi men gan bình thường và chức năng gan hồi phục.

Cách dùng:

Pha NAC dạng uống thành dung dịch 5% và có thể thêm nước hoa quả để dễ uống. Khoảng cách giữa các liều dùng thuốc là 4 giờ. Nếu bệnh nhân nôn sau khi mới uống thuốc thì uống lại sau 1 giờ. Bệnh nhân mới được dùng than hoạt vẫn có thể dùng thuốc này như bình thường.

Chống nôn tích cực bằng cách tiêm Metoclopramide 10mg x 1 ống, Ondansetron 4mg. Nếu bệnh nhân vẫn nôn thì tiêm aminazin 25mg x ½ ống tiêm bắp. Nếu tình trạng nôn vẫn còn thì cho bệnh nhân uống chậm từng ít hoặc nhỏ giọt chậm thông qua sonde dạ dày.

Với bệnh nhân bị suy gan cấp thì nên ưu tiên dùng chế phẩm tĩnh mạch vì sẽ giúp thuốc đưa vào chắc chắn hơn.
Có thể dùng thêm thuốc bọc niêm mạch dạ dày nếu dùng NAC dạng uống.

Tác dụng phụ của NAC:

Thuốc khá an toàn, một số tác dụng phụ thường gặp là nôn, tiêu chảy khi dùng thuốc uống. Nếu bệnh nhân nôn quá nhiều thì có thể dùng NAC dạng tiêm.

Theo dõi sau điều trị

Nhân viên y tế và người bệnh theo dõi những dấu hiệu sống, dấu hiệu tổn thương hay suy tạng, suy gan bằng các hiện tượng như: Đau sườn, kém ăn, hôn mê, chảy máu, lượng nước tiểu ít hoặc nhiều.

Nồng độ Paracetamol lần đầu trước khi dùng NAC và làm lại sau khi kết thúc truyền NAC tĩnh mạch hoặc NAC đường uống. Nếu định lượng Paracetamol máu còn dương tính thì xét nghiệm đến khi trở nên âm tính.

Người bệnh cũng cần xét nghiệm men gan hàng ngày, chức năng của gan, thận để có thể đánh giá được tình trạng sức khỏe.

Phòng ngừa ngộ độc cấp Paracetamol

Để ngăn ngừa tình trạng ngộ độc Paracetamol, bạn cần chú ý:

• Không lạm dụng Paracetamol, thận trọng khi dùng thuốc vì có nhiều chế phẩm thuốc chứa Paracetamol.
• Bệnh nhân nghiện rượu, có bệnh gan, bệnh nhân suy dinh dưỡng nên chú ý khi dùng thuốc và nên tham khảo ý kiến bác sĩ.
• Với bệnh nhân dùng Paracetamol tự tử nên khám và điều trị theo chuyên khoa để tránh tình trạng ngộ độc tái diễn.

Tình trạng ngộ độc cấp Paracetamol có thể ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, đặc biệt là chức năng của gan và thận. Bạn nên thận trọng khi dùng thuốc và nếu thấy cơ thể có những triệu chứng ngộ độc thì nên đến địa chỉ gần nhất để được bác sĩ xử lý nhanh chóng, tránh gây ra những nguy hại cho cơ thể.