Sốc Nhiễm Khuẩn Ở Trẻ

Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ là tình trạng xảy ra như một dạng biến chứng nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra những tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan và dẫn đến tử vong. Bài viết dưới đây sẽ cùng bạn đọc tìm hiểu kỹ hơn về tình trạng này.

Tìm hiểu về sốc nhiễm khuẩn ở trẻ

Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu ở các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, dẫn đến tình trạng suy đa tạng và tử vong. Tỷ lệ người bị tử vong do sốc nhiễm khuẩn tương đối cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhiều quốc gia hiện nay. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc về tình trạng này, tuy nhiên tại một số bệnh viện, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em là 70-80%, người lớn là 60%.

Việc nhận biết triệu chứng sớm trên lâm sàng để có phương pháp xử trí kịp thời theo triệu chứng là vấn đề tiên quyết, nhằm giúp làm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn gây ra. Các yếu tố tiên lượng nặng và tử vong do sốc nhiễm khuẩn cần được áp dụng trên lâm sàng để theo dõi, đánh giá và xử trí kịp thời.

Các bảng đánh giá tiên lượng gồm các chỉ số giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát nhóm bệnh, từ đó đưa ra những hướng dẫn thực hành lâm sàng một cách chính xác. Các chỉ số đơn kẻ có giá trị tiên lượng hữu ích cho việc theo dõi tiến trình bệnh ký, đưa ra được những chỉ dẫn cụ thể trong quá trình điều trị.

Nhận biết sớm và xử trí hiệu quả ngay từ đầu bằng các biện pháp đơn giản như: Tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch, tăng cường co bóp cơ tim hợp lý,… sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn.

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ

Năm 2003, R.S.Watson đã nghiên cứu về nhiễm khuẩn nặng trẻ em trong 7 bang của Mỹ, phân tích dữ liệu ở những trẻ dưới 19 tuổi. Nghiên cứu nhận định được 42364 trường hợp mắc nhiễm khuẩn nặng, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là 0,56/1000/năm.

Nghiên cứu của A. Wolfl er trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004-2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn cho biết có 320 trẻ mắc nhiễm khuẩn trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị, chiếm tỷ lệ 11,6%. Tỷ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn là: Nhiễm khuẩn 7,9%, nhiễm khuẩn nặng là 1,6%, và sốc nhiễm khuẩn chiếm 2,1%.

Theo nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng chung cho toàn nước Mỹ là 10,3%, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, ngoại trừ nhóm trẻ sơ sinh cao hơn là 13,5%. Nhóm bệnh chính kết hợp với nhiễm khuẩn nặng có tỷ lệ tử vong cao hơn khi vào viện là: Bệnh mạn tính, trẻ có phẫu thuật, trẻ nhiễm HIV. Tỷ lệ trẻ tử vong trong vòng 48 giờ đâu sau khi nhập viện chiếm tới 19,7%.

Năm 2005, tại Italy, A.Wolfl er xác định được tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 17,7% và do sốc nhiễm khuẩn là 50,8%. Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ trẻ tử vong liên quan đến các bệnh phối hợp mãn tính cao hơn so với trẻ không mắc và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng hơn, chủ yếu là sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi trong nghiên cứu này.

Nguyên nhân gây bệnh sốc nhiễm khuẩn ở trẻ

Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn ở trẻ chủ yếu do vi khuẩn và nấm gây nên.

Đặc điểm vi khuẩn học

Virus và nấm là nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn, trong đó bệnh do vi khuẩn là phổ biến hơn cả. Hầu hết các vi khuẩn đều có thể gây ra tình trạng nhiễm khuẩn máu, song nhiễm khuẩn máu thì không nhất thiết phát triển thành sốc nhiễm khuẩn. Các trường hợp cấy máu dương tính chỉ khoảng 30-50% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.

• Các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn là: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus.
• Pseudomonas aeruginosa là loại vi khuẩn gây ra do nhiễm khuẩn bệnh viện, uống kháng sinh không hợp lý, vết thương bỏng, loại này gây tỷ lệ tử vong cao.
• Bacteroides fragilis là trực khuẩn gây ra các nhiễm khuẩn máu kỵ khí.
• Staphylococcus aureus gây hội chứng sốc nhiễm độc và sốc nhiễm khuẩn.
• Streptococcus pneumoniae và Streptococcus pyogenes gây hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu Enterococcus sp.
• Vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân chính gây ra tình trạng nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây đưa ra bằng chứng cho thấy vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ gây bệnh cao hơn.
• S. pneumoniae, S.aureus, Neisseria meningitidis là những vi khuẩn hay gặp ở nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em.
• Ngoài ra, trẻ cũng có thể bị nhiễm các loại vi khuẩn khác như: H. infl uenza, E.coli, Enterobacter sp, Klebsiella sp, liên cầu nhóm B.

Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp phải ở những đối tượng như: Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân sử dụng kháng sinh lâu dài hoặc nhiều thủ thuật xâm lấn, bệnh nhân có vết thương ngoại khoa, bỏng nặng, trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng.

Người bệnh sẽ có nguy cơ tử vong cao nếu nhiễm các loại vi khuẩn như:

• Pseudomonas aeruginosa, nấm Candida albicans hoặc Enterococcus faecium kháng đa kháng sinh.
• Các tác nhân khác ít gặp hơn cũng có thể gây sốc nhiễm khuẩn như nấm, virus, Protozoa. Đối với người bệnh bị sốc nhiễm khuẩn do virus có thể gặp phải các loại virus như: Influenza, Enteroviruses, HSV, RSV, CMV, EBV.
• Các phản ứng vacxin cũng có thể gây nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn như: Vacin ho gà, cúm, sởi.

Vị trí ổ nhiễm khuẩn

Theo các nghiên cứu ở những trẻ em Mỹ thì vị trí ổ nhiễm khuẩn chính gây nhiễm khuẩn nặng là nhiễm đường hô hấp chiếm 37,2%, nhiễm khuẩn máu tiên phát chiếm 25%. Nhiễm khuẩn máu tiên phát xuất hiện nhiều ở nhóm trẻ sơ sinh chiếm 41,8%, ở trẻ lớn hơn là 18,9%.

Tuy nhiên, vị trí nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ lớn lại cao hơn so với trẻ sơ sinh. Nhóm trẻ mắc bệnh ung thư thì tỷ lệ nhiễm khuẩn máu tiên phát cao hơn so với trẻ không mắc. Vị trí nhiễm khuẩn liên quan đến tử vong cao nhất ở nhóm trẻ mắc viêm nội tâm mạc và mắc nhiễm khuẩn thần kinh trung ương.

Theo nghiên cứu của A. Wolfl er cho thấy, hệ hô hấp là cơ quan bị nhiễm khuẩn nhiều nhất chiếm 47,2%, nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh lại thấp nhất chỉ khoảng 7,8%. Trong khi đó, nhiễm khuẩn trong máu chỉ chiếm tỷ lệ 24% nhưng tỷ lệ tử vong lại cao nhất 30,5%.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn trẻ em

Những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng dễ nhận biết khi trẻ bị sốc nhiễm khuẩn:

Triệu chứng lâm sàng sớm của sốc nhiễm khuẩn

Hầu hết trẻ em nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện khá rõ ràng của tình trạng nhiễm khuẩn như:

• Sốt, rét run hoặc thân nhiệt bị hạ.
• Nhịp tim nhanh và thở nhanh.
• Thay đổi ý thức như: Lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, ngủ li bì…
• Xuất hiện các tổn thương trên da ở các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan toả.
• Mạch nhanh, bài niệu ít, thời gian làm đầy mao mạch lâu, lactate máu tăng.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong sốc nhiễm khuẩn

Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng dễ phát hiện như:

• Giai đoạn muộn, trẻ nhỏ thường có dấu hiệu giảm huyết áp. Tuy nhiên huyết áp thường giảm muộn hơn so với người lớn.
• Trẻ thường kèm theo dấu hiệu giảm tưới máu như: Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, mạch ngoại biên nhỏ, chân tay lạnh, suy tim, nhip tim nhanh, phù, gan to, tiểu ít…
• Trẻ có thể tím tái hoặc suy hô hấp.
• Trẻ có dấu hiệu như: Ngủ li bì, hôn mê.
• Lượng nước tiểu giảm hoặc vô niệu.
• Có dấu hiệu vàng da tăng bilirubin trực tiếp.
• Các triệu chứng của ban hoại tử cấp…

Trẻ bị hạ huyết áp là biểu hiện ở giai đoạn mất bù. Giai đoạn này nhịp tim không thể bù nhanh lên được làm cung lượng tim giảm xuống. Lượng oxy cung cấp cho các cơ quan khác cũng giảm, gây ra tình trạng chuyển hóa yếm khí, lactate máu tăng nhanh, và toan chuyển hóa mất bù. Nhiệt độ ngoại biên và trung tâm có sự chênh lệch cao, khiến chân tay trẻ bị lạnh, nổi vân tím, tri giác trì trệ.

Giai đoạn sốc nhiễm khuẩn ở trẻ trên nếu không được xử trí kịp thời dẫn đến sốc không hồi phục. Dù có các triệu chứng co mạch mạnh nhưng huyết áp vẫn giảm, có dấu hiệu suy đa tạng khiến trẻ tử vong.

Có thể tìm thấy bằng chứng của các vị trí bị nhiễm khuẩn và các triệu chứng lâm sàng như: Viêm màng não, viêm phổi, viêm da, viêm cơ, viêm mủ khớp, nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm đài bể thận.

Các xét nghiệm xử lý sốc nhiễm khuẩn ở trẻ

Xét nghiệm bạch cầu máu ngoại biên: Thường tăng lên khi nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn là do vi khuẩn, nhưng kết quả này cũng có thể bình thường hoặc thấp. Có tình trạng tăng các bạch cầu dạng chưa biệt hoá: Bands, myelocytes, promyelocytes.

• Đường máu tăng: Do phản ứng với các stress, hoặc do dự trữ glycogen bị cạn kiệt. Đường máu tăng làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ.
• Đường máu giảm: Thường gặp ở trẻ nhỏ bị suy dinh dưỡng.
• Khí máu biểu hiện toan chuyển hoá, nồng độ bicarbonate giảm, có thể PaO2 giảm, PaCO2 tăng.
• Lactate máu tăng tỷ lệ thuận với tiến triển của sốc nhiễm khuẩn, do cả tăng sản xuất trong mô và giảm thải ở gan.
• Calci giảm xuống do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng thường là do nồng độ albumin máu giảm.

Xét nghiệm chức năng thận: Ure, creatinin tăng khi có suy thận kèm theo.

Xét nghiệm chức năng đông máu: Nhằm xác định đông máu nội quản rải rác: tiểu cầu giảm, D-dimer tăng, fibrinogen giảm PT và aPTT kéo dài.

Xét nghiệm chức năng gan: Để đánh giá mức độ huỷ hoại tế bào gan và xem xét các chức năng tổng hợp, thải độc của gan.

Cấy máu và cấy các chất dịch: Đây là phương pháp cần phải được thực hiện một cách cẩn thận ở bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn: Máu, nước tiểu, dịch khí quản, dịch não tủy, phân, chất dẫn lưu màng phổi, tim, ổ bụng… Khi tình trạng trẻ nặng thì chủ yếu xử trí cấp cứu, cần cấy máu ngay trước khi cho kháng sinh.

Chú ý không chọc dò dịch não tuỷ khi trẻ có những biểu hiện lâm sàng nặng, vì điều này có thể làm suy hô hấp ở trẻ tăng lên, ngừng thở, thậm chí ngừng tim. Bên cạnh đó cũng cần thận trọng khi chọc dò dịch não tủy ở bệnh nhân bị rối loạn đông máu, tránh gây nguy cơ tụ máu ngoài màng tủy.

Điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em

Xác định và điều trị nguyên nhân gây nhiễm khuẩn ở trẻ là hết sức cần thiết. Kiểm soát nhiễm khuẩn là mục đích can thiệp trong điều trị sốc nhiễm khuẩn.

Xác định phạm vi nhiễm khuẩn

Xác định vị trí nhiễm khuẩn thông qua các phương pháp sau:

• Thăm khám lâm sàng và tiền sử của người bệnh sẽ giúp bác sĩ xác định nguồn nhiễm bệnh và đánh giá vi khuẩn sau này.
• Nhuộm Gram sớm và soi tươi các chất dịch nghi ngờ giúp đánh giá sơ bộ vi khuẩn.
• Xét nghiệm nước tiểu, chất đờm, dịch ổ bụng trong phẫu thuật, hoặc chọc lấy dịch ổ bụng, và đặc biệt chú ý tới các vết phỏng hoại tử trên da.
• Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. Cấy máu phải làm cả hai phương pháp hiếu khí và kỵ khí.

Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

Đây là một việc làm quan trọng quyết định tới thành công của việc điều trị sốc nhiễm khuẩn. Vì nếu không loại bỏ ổ nhiễm khuẩn thì tình trạng viêm lan tràn và sốc sẽ tiến triển, việc sử dụng kháng sinh sẽ không còn hiệu quả. Tuy nhiên cũng còn phụ thuộc loại ổ nhiễm khuẩn, thời điểm can thiệp, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.

Thời điểm can thiệp tốt nhất vào khoảng 3-12 giờ sau khi người bệnh nhập viện, khi huyết động tạm thời ổn định. Trong quá trình loại bỏ ổ nhiễm khuẩn cần chú ý đến cách thức làm, nên chọc hút qua da các ổ áp xe hoặc can thiệp nội soi. Các đường mạch máu xâm nhập nghi là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cần phải rút bỏ. Các vị trí nhiễm khuẩn sâu có thể gây áp xe trong ổ bụng, thủng đường tiêu hoá, viêm đường mật, viêm mủ đài bể thận, viêm hoại tử ruột, viêm mủ khớp… cần phải kiểm soát càng sớm càng tốt ngay sau khi huyết động ổn định.

Sử dụng kháng sinh

Kháng sinh sử dụng trong vòng 1 giờ sau khi đã xác định được tình trạng nhiễm khuẩn và cấy máu. Khi trẻ bị sốc nhiễm khuẩn, cần sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch . Nếu chậm trễ trong việc sử dụng thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng cao. Do đó việc sử dụng kháng sinh cần được bắt đầu sớm nhất có thể.

Lựa chọn kháng sinh dựa trên lâm sàng, nhận định quan sát về vi khuẩn, nấm, kết quả soi tươi. Cần sử dụng thuốc với liều đủ mạnh để đảm bảo nồng độ hiệu quả, sau đó điều chỉnh tăng giảm theo kết quả kháng sinh đồ.

Tuy nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: Tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng thuốc, các bệnh mãn tính, dịch tễ vi khuẩn địa phương. Cần có những thống kê cho biết trước về chủng vi khuẩn kháng kháng sinh. Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào đáp ứng ban đầu đối với các kháng sinh thích hợp, cho 10-14 ngày ở các trẻ em có nhiễm khuẩn nặng và ổ nhiễm khuẩn không rõ ràng. Đối với những trường hợp bệnh nặng cần phải có 2 kháng sinh phối hợp, trong đó có 1 betalactam và 1 aminoglycosid.

Nhận biết sớm và xử trí ban đầu

Những dấu hiệu giúp nhận biết sớm vấn đề sốc nhiễm khuẩn ở trẻ:

• Giai đoạn đầu có thể xuất hiện các triệu chứng như: Nhịp tim nhanh, mạch nảy và tri giác thay đổi.
• Giai đoạn cuối có thể xuất hiện tình trạng: Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và hạ huyết áp.
• Các dấu hiệu của giảm tưới máu mô và các tạng ở thời điểm hạ huyết áp là thiểu niệu và tăng lactate máu.

Mặc dù thời gian tiến triển sốc nhiễm khuẩn của mỗi người có thể khác nhau ở tuỳ từng loại nhiễm khuẩn, nhưng nhận biết sớm và xử trí ban đầu kịp thời vẫn sẽ giúp cải thiện được tỷ lệ sống. Bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn kéo dài dễ tiến triển đến suy đa tạng, làm cho tỷ lệ tử vong cao ở cả người lớn và trẻ em. Điều trị sớm theo mục tiêu đã được ghi nhận là có giá trị cải thiện kết quả điều trị ở sốc nhiễm khuẩn người lớn và trẻ em.

Ở thời điểm này cần can thiệp từng bước nhanh chóng để đảm bảo huyết áp và áp lực tưới máu bình thường trở lại trong vòng giờ đầu tiên nhập viện. Đường thở phải thông thoáng và đảm bảo cung cấp oxy tốt. Trong trường hợp gan không to và phổi không có ran, cho bù dịch cấp cứu 20ml/kg dịch đẳng trương hoặc dịch keo, có thể nhắc lại đạt đến 60 ml/kg trong giờ đầu cấp cứu. Kiểm tra đường máu và bù ngay nếu có hạ đường máu.

Nếu bệnh nhân đáp ứng với bù dịch cần được theo dõi tiếp tại khoa hồi sức. Còn trường hợp người bệnh không đáp ứng với bù dịch cần đặt tĩnh mạch trung tâm để cho thuốc vận mạch (dopamine) và đặt động mạch xâm nhập để theo dõi huyết áp.

Thuốc vận mạch giai đoạn đầu có thể cho truyền tĩnh mạch ngoại biên, trong tuỷ xương hoặc tĩnh mạch trung tâm. Nếu đáp ứng với dopamine thì cần chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức để theo dõi.

Bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch và dopamine cần phải chú ý đến tình trạng suy thượng thận. Các yếu tố gây suy thượng thận như:

• Trẻ có ban hoại tử tối cấp.
• Trẻ có điều trị corticoids cho bệnh mạn tính
• Trẻ có bất thường về tuyến yên và tuyến thượng thận.

Nếu như đã xác định được nguy cơ thì cần cho người bệnh điều trị ngay hydrocortisone. Các hướng dẫn cho điều trị hydrocortisone liều rất khác nhau, thay đổi từ 1-2 mg/kg cho chống stress và 50 mg/kg cho sốc, sau đó là liều tương tự truyền trong 24 giờ.

Liệu pháp bù dịch

Liệu pháp bù dịch giúp phòng và hạn chế được tình trạng suy đa tạng, ngăn ngừa tử vong trong sốc nhiễm khuẩn.

• Phân bố thể tích tuần hoàn cơ thể là khoảng 8% thể tích máu trong lòng hệ động mạch, 70% trong hệ tĩnh mạch, và 12% trong lòng giường mao mạch.
• Tổng thể tích máu trong cơ thể khoảng 85 ml/kg ở trẻ sơ sinh, 65 ml/kg ở trẻ nhỏ. Vì khả năng co mạch ở trẻ nhỏ tốt nên chỉ khi mất đến 50% thể tích máu thì tình trạng hạ huyết áp mới có thể xảy ra. Do vậy bù nhanh 30-40 ml/kg là có thể được coi là an toàn.
• Bù dịch ban đầu với khối lượng lớn từ 40 – 60 ml/kg. Các chuyên gia cho rằng, sau khi cho 40 ml/kg mà tình trạng lâm sàng xấu đi thì cần dừng bù dịch để đánh giá lại, đồng thời tiến hành đặt nội khí quản và thông khí cho bệnh nhân.
• Mục đích của điều trị là đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm > 8 mmHg, và > 12 mmHg nếu bệnh nhân thở máy, cải thiện được lâm sàng: huyết áp, mạch, nước tiểu.
• Một số dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cần đánh giá sau mỗi lần bù dịch như: Huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, tưới máu ngoại biên và tạng, lactate máu và đặc biệt chú ý dấu hiệu phù phổi.

Sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim

Thuốc vận mạch là nhân tố rất quan trọng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Thuốc vận mạch có chỉ định sử dụng cho trường hợp người bệnh sau khi đã bù đủ dịch nhưng vẫn hạ huyết áp, giúp làm ổn định tuần hoàn. Cùng với các biện pháp: Bù dịch, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh thì việc dùng thuốc vận mạch kịp thời giúp hạn chế tình trạng sốc nhiễm khuẩn.

Dược học các catecholamine được phân loại thành các dạng như sau:

• Thuốc tăng cường co bóp cơ tim làm tăng cung lượng tim nhờ tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim.
• Thuốc co mạch làm tăng sức cản mạch hệ thống nhờ tăng trương lực của tuần hoàn động mạch.
• Thuốc giãn mạch làm giảm SVR giúp làm tăng CO.

Hướng dẫn lựa chọn thuốc vận mạch và tăng cường co bóp

Cách lựa chọn thuốc vận mạch và tăng cường co bóp trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ:

• Sử dụng Dopamine trong trường hợp sốc vừa và nhẹ là 5 -10 μg/kg/phút, với những trường hợp nặng có thể tăng lên liều vận mạch 10-20 μg/kg/phút.
• Nếu kháng dopamine có thể sử dụng adrenaline hoặc nor-adrenaline với liều thấp 0,05 – 0,3 μg/kg/phút. Những bệnh nhân giãn mạch mạnh nên dùng noradrenaline để tăng sức cản mạch ngoại biên và tăng huyết áp tâm trương.
• Nếu trẻ có giảm CO và tăng SVR với biển hiện lâm sàng như: Lạnh chi, mất nhiều thời gian làm đầy mao mạch, thiểu niệu, nhưng huyết áp vẫn đảm bảo thì có thể cho dùng dobutamine liều bắt đầu là 5 μg/kg/phút và tăng từng bậc 2,5 μg/kg/phút tới 30 μg/kg/phút.
• Khám lâm sàng thấy trẻ có giảm CO kéo dài và tăng SVR, dù đã bù đủ dịch và hỗ trợ cả tăng co bóp cơ tim, nên cho thuốc giãn mạch có thể giúp thay đổi tình trạng sốc.
• Khi huyết áp đạt giới hạn cho phép, CO giảm và tăng SVR, dù đã cho adrenaline và thuốc giãn mạch, có thể sử dụng thêm thuốc ức chế phosphodiesterase III (Milrinone, Amrinone).
• Khi đã bù đủ dịch huyết áp ổn định, nhưng có co mạch ngoại vi kéo dài, có thể dùng liều thấp prostacycline, giúp giãn mạch và ức chế ngưng kết tiểu cầu, có giá trị tốt trong các trường hợp nhiễm não mô cầu.
• Trong trường hợp giảm nặng SVR dù đã dùng noradrenaline, có thể sử dụng vasopressin để ngăn ngừa sốc nhiễm khuẩn tái diễn.
• Thuốc vận mạch ở liều cao có thể gây ra các tác dụng phụ như: Nguy cơ gây thiếu máu cơ tim và loạn nhịp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim.

Đánh giá hiệu quả điều trị cấp cứu

Mục đích của các điều trị trên là nhằm xử lý vấn đề suy tuần hoàn cấp trong sốc nhiễm khuẩn. Trong quá trình điều trị cần phải đánh giá lại liên tục các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm để tiếp tục duy trì cung lượng tim và áp lực tưới máu ngoại biên. Mục tiêu điều trị cuối cùng trong giai đoạn cấp cứu này gồm:

• Mạch trở về bình thường.
• Refi ll <2 giây.
• Trương lực mạch không khác nhau giữa ngoại biên và trung tâm.
• Chân tay ấm.
• Bài niệu > 1ml/kg/giờ.
• Tinh thần bình thường.

Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ là một biến chứng nặng gây nguy hiểm. Nếu không được thăm khám và điều trị kịp thời có thể khiến trẻ tử vong. Do đó, việc nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng các biện pháp đơn giản là mang ý n ghĩa quan trọng, giúp giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ bị nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.