Sốc Nhiễm Trùng

Sốc nhiễm trùng là giai đoạn cuối của hội chứng nhiễm trùng toàn thân. Lúc này, nguy cơ bệnh nhân nhân tử vong có thể lên đến 50% và điều cần thiết nhất là phải xử lý cấp cứu khẩn cấp, đảm bảo tính mạng cho người bệnh.

Sốc nhiễm trùng là gì?

Sốc nhiễm trùng – giai đoạn cuối của nhiễm trùng toàn thân, là tình trạng y tế khẩn cấp xảy ra khi bệnh nhân bị nhiễm trùng nhưng không được điều trị, làm cho chất nhiễm trùng giải phóng vào máu. Từ đó dẫn đến hạ huyết áp, khiến bệnh nhân phải đối mặt với nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là đe dọa trực tiếp đến tính mạng.

Sốc nhiễm trùng chia thành 3 giai đoạn là:

• Nhiễm trùng máu: Độc tố nhiễm trùng lây lan ra khắp cơ thể và gây viêm.
• Nhiễm trùng máu nghiêm trọng: Viêm nhiễm đủ nghiêm trọng để có thể lây lan và làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, nhất là não, tim, thận.
• Sốc nhiễm trùng: Huyết áp bệnh nhân giảm đáng kể, suy hô hấp, tim, đột quỵ, suy đa cơ quan rồi cuối cùng là tử vong.

Sở dĩ sốc nhiễm trùng có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe là vì tình trạng này tạo ra nhiều cục máu đông nhỏ, chúng di chuyển trong mạch máu và ngăn chặn sự vận chuyển oxy, chất dinh dưỡng đến các cơ quan trong cơ thể. Điều này làm bệnh nhân nhanh chóng suy kiệt sức lực, suy hô hấp, đột quỵ và dẫn đến tử vong.

Theo các báo cáo y tế, sốc nhiễm trùng thường xảy ra ở người lớn tuổi, đối tượng có hệ miễn dịch yếu. Tuy nhiên, không chỉ có hai nhóm bệnh nhân này, tình trạng nhiễm trùng huyết có thể xảy ra và đe dọa bất cứ ai nếu vết thương gây nhiễm trùng không được can thiệp sớm.

Triệu chứng điển hình

Về cơ bản, triệu chứng sốc nhiễm trùng tương tự như nhiễm trùng máu. Ban đầu, bệnh nhân sẽ gặp phải các triệu chứng cơ bản bao gồm:

• Sốt cao trên 38°C kèm rét run, thân nhiệt hạ đột ngột. Thậm chí có trường hợp bệnh nhân không sốt, thân nhiệt hạ xuống dưới 37°C.
• Nhịp tim nhanh (trên 90 nhịp/phút), nhịp thở nhanh, xuất hiện các kích thích bất thường, giãy giụa mất định hướng. Mạch đập trên 90 lần/phút, nhỏ và khó bắt, thậm chí loạn vận mạch.
• Lượng nước tiểu ít do sốt hoặc tác động của sốc nhiễm trùng đến mạch máu thận, gây giảm áp lực lọc ở cầu thận, thậm chí là vô niệu.
• Đầu ngón tay, ngón chân lạnh do co mạch ngoại biên, móng tay, mũi và tai tím tái. Một số vùng da trên cơ thể xuất hiện nhiều mảng tím (còn gọi là sốc lạnh).
• Ở những bệnh nhân nặng còn xuất hiện tình trạng hoại tử da, khi ấn vào màu da không thể phục hồi luôn trước khi có mảng xám.
• Bệnh nhân đau cơ dữ dội, cơn đau lan rộng kèm theo tình trạng chuột rút do thiếu oxy. Tuy nhiên, triệu chứng này rất dễ bị nhầm lẫn với nhiều bệnh ngoại khoa, uốn ván… nên cần hết sức lưu ý.
• Sự thay đổi bất thường của bạch cầu (tăng cao trên 12.000/ml hoặc giảm xuống dưới 4000/ml).
• Đường huyết, men gan, bilirubin, bilirubin tăng.
• Phát hiện vi khuẩn, vi nấm gây bệnh qua cấy máu.

Thực tế, các triệu chứng sốc nhiễm trùng tương đối đa dạng, ở mỗi bệnh nhân lại xuất hiện những dấu hiệu khác nhau. Do vậy, khi xuất hiện bất cứ triệu chứng nào cũng cần đến ngay các cơ sở y tế để thăm khám, điều trị. Tuyệt đối không chủ quan tự chẩn đoán và điều trị tại nhà rồi dẫn đến nhiễm trùng nặng khó điều trị.

Nguyên nhân sốc nhiễm trùng

Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tình trạng sốc nhiễm trùng. Trong đó, nhiễm trùng huyết chủ yếu xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn vào máu rồi lây lan ra khắp cơ thể. Cụ thể:

• Vi khuẩn, tác nhân gây bệnh đi vào máu thông qua lỗ mở trên da, ví dụ như các vết cắt, vết bỏng.
• Kết quả của việc bị nhiễm trùng ở một số cơ quan như nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng phổi.
• Sự tấn công của virus, nấm, nhất là ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch yếu. Tuy nhiên, nguyên nhân gây sốc nhiễm trùng này tương đối hiếm gặp.
• Các bệnh lý có thể gây ra nhiễm trùng máu gồm viêm phổi, viêm thận, viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng vùng bụng.

Những đối tượng có nguy cơ cao bị sốc nhiễm trùng:

• Trẻ em dưới 1 tuổi hoặc người già trên 65 tuổi.
• Đối tượng đang bị tổn thương hệ miễn dịch (người đang hóa/xạ trị hoặc nhiễm HIV).
• Bệnh nhân có cơ thể suy yếu và đang mắc các bệnh mãn tính như phổi, suy thận, tiểu đường.
• Những người có vết thương hở do chấn thương hoặc bỏng.
• Bệnh nhân đang được cấy ghép thiết bị y tế như ống thông, ống thở.

Biện pháp chẩn đoán

Khi phát hiện bệnh nhân có những dấu hiệu nhiễm trùng huyết, bác sĩ sẽ tiến hành thăm khám lâm sàng và làm một số xét nghiệm nhằm chẩn đoán thời gian nhiễm trùng, phổ biến nhất là xét nghiệm máu. Từ xét nghiệm này, bác sĩ có thể xác định xem người bệnh có những yếu tố sau hay không:

• Vi khuẩn trong máu.
• Tình trạng đông máu do liên quan đến sự suy giảm số lượng tiểu cầu.
• Sự tồn đọng của chất thải trong máu.
• Chức năng gan, thận có bất thường nào không.
• Suy giảm oxy.
• Mất cân bằng điện giải.

Sau khi có kết quả xét nghiệm máu, tùy thuộc vào vấn đề ở mỗi bệnh nhân mà bác sĩ có thể yêu cầu tiến hành thêm các xét nghiệm sau:

• Xét nghiệm nước tiểu (kiểm tra các vấn đề liên quan đến thận).
• Xét nghiệm dịch vết thương hở nhằm tìm kiếm sự tổn tại của vi khuẩn gây nhiễm trùng.
• Xét nghiệm màng nhầy.
• Xét nghiệm tủy sống.
• Các xét nghiệm hình ảnh (siêu âm, chụp CT, chụp X-Quang, chụp cộng hưởng từ MRI).

Xử trí sốc nhiễm trùng

Đa số các trường hợp bị nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng đều cần được điều trị trong phòng cấp cứu để đáp ứng các nhu cầu về thở oxy, thở máy, tiêm truyền tĩnh mạch, sử dụng thuốc vận mạch. Căn cứ vào tình trạng của mỗi bệnh nhân mà bác sĩ sẽ đưa ra chỉ định phù hợp, thậm chí là lọc máu nếu bệnh nhân bị suy thận.

1. Kiểm soát đường thở, đảm bảo hô hấp

• Bệnh nhân được cho thở oxy để đảm bảo SpO2 > 92%, hết tím tái da.
• Cân nhắc việc đặt nội khí quản sớm, cho thở máy nếu nhận thấy bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn ý thức, tím tái, SpO2 không được cải thiện sau khi thở oxy. Đặc biệt là ở những bệnh nhân bị mệt cơ hô hấp, không thể khôi phục được huyết động.

2. Khôi phục tuần hoàn

Cần thực hiện hồi sức ngay sau khi bệnh nhân tụt huyết áp hoặc phát hiện Lactate máu > 4 mmol/L. Điều này phải được thực hiện ngay trong 6 giờ đầu tiên với các mục tiêu sau:

• Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8-12mmHg.
• Huyết áp động mạch trung bình (MAP): ≥ 65mmHg.
• Lưu lượng nước tiểu đạt mức ≥ 0,5mL/Kg/giờ.
• Độ bão hòa oxy ở tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch chủ trên) ≥ 70% hoặc độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn ≥ 65%.

Các biện pháp khôi phục tuần hoàn cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng:

Bồi hoàn thể tích:

• Dùng 1000ml dịch tinh thể (NaCl 0.9%, Ringer lactat) hoặc 500ml dịch keo ngay trong 30 phút – 1 giờ đầu.
• Sau đó có thể tùy chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân dựa trên những đánh giá lâm sàng.
• Đảm bảo duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm trong khoảng 8-12cmH2O hoặc có thể cao hơn nếu như bệnh nhân đang thông khí nhân tạo, mắc bệnh lý tim mạch từ trước đó.

Vận mạch:

Chỉ tiến hành vận mạch trong trường hợp bệnh nhân đã được bù đủ dịch. Trong đó, Dopamin hoặc Noradrenalin là hai lựa chọn đầu tiên cho các bệnh nhân đang bị sốc nhiễm trùng.

• Dopamin: Liều khởi đầu 5µg/kg/phút rồi tăng dần thành liều 3-5µg sau 5-10 phút nếu bệnh nhân không đáp ứng nhưng tối đa không quá 20 µg/kg/phút.
• Noradrenalin: Khởi đầu với liều 0.05 µg/kg/phút rồi tăng 0.05µg ở mỗi liều cứ sau 5-10 phút nếu như bệnh nhân không đáp ứng, tối đa là 5µg/kg/phút.
• Dobutamin: Nếu không duy trì được ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65% cần cân nhắc dùng thêm Dobutamin với liều khởi đầu là 3µg/kg/phút rồi tăng dần liều 3 – 5µg sau 5 – 10 phút nếu bệnh nhân không đáp ứng, liều tối đa là 20µg/kg/phút.

Trong trường hợp bệnh nhân sốc trơ hoặc không đáp ứng những loại thuốc trên thì có thể sử dụng thay thế adrenalin hoặc vasopressin.

3. Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm trùng

Trước tiên cần lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước khi sử dụng bất cứ loại kháng sinh nào. Trong đó, phương pháp phổ biến nhất là sử dụng thuốc kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang.

Kháng sinh kinh nghiệm: Sử dụng beta-lactam hoặc cephalosporin thế hệ 3, 4 và có thể kết hợp với aminosid hoặc quinolon .

Phối hợp kháng sinh:

• Trường hợp bệnh nhân bị giảm bạch cầu: Cần phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (bao gồm các vi khuẩn gram dương, vi khuẩn gram âm, vi khuẩn nội bào…)
• Nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh – Acinetobacter baumannii: Phối hợp kháng sinh nhạy cảm.
• Nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột: Phối hợp kháng sinh nhạy cảm và kháng sinh trị nhiễm khuẩn đường ruột điển hình là vancomycin.

Lưu ý: Ở những bệnh nhân bị suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin cụ thể. Trong đó, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần điều chỉnh, chỉ điều chỉnh đối với các liều sau. Với các trường hợp bị nhiễm trùng đường mật, mủ màng phổi, ứ mủ thận thì cần điều trị ngoại khoa, dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể.

4. Dùng Hydrocortison

Biện pháp này chỉ được dùng trong trường hợp bệnh nhân sốc nhiễm trùng kém đáp ứng vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ. Tuyệt đối không được áp dụng một cách hệ thống.

• Liều dùng khuyến cáo: 50mg sau mỗi 6 giờ (200mg/24 giờ).
• Giảm liều hoặc ngừng hẳn: Khi bệnh nhân thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.

Lưu ý: Loại thuốc chống viêm, ức chế miễn dịch này có thể làm gia tăng hoạt động của vi khuẩn cũng như làm tăng lượng đường trong máu, bác sĩ điều trị không được chủ quan.

5. Truyền máu, truyền tiểu cầu

Ngoài việc xử lý sốc nhiễm trùng bằng việc khôi phục tuần hoàn, sử dụng liệu pháp kháng sinh thì truyền máu, truyền tiểu cầu cũng được chỉ định trong các trường hợp bệnh nghiêm trọng. Cụ thể:

Truyền máu:

• Chỉ định: Khi tưới máu mô được giải quyết, bệnh nhân không gặp các tình huống như thiếu máu cơ tim cục bộ, giảm oxy máu nặng, xuất huyết cấp, mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ.
• Mục tiêu truyền máu: Hb = 7,0 – 9,0 g/dL.

Truyền tiểu cầu:

• Chảy máu không rõ ràng: TC <10.000 / mm3 (10 x 109 / l).
• Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu: TC <20.000 / mm3 (20 x 109 / L).
• Chảy máu phẫu thuật, sau thực hiện thủ thuật xâm lấn: TC ≥50,000 / mm3 (50 x 109 / L).

6. Kiểm soát đường máu

Sử dụng insulin kiểm soát đường máu mao mạch:

• Nếu đường mao mạch ≥ 11mmol/l nên điều trị insulin nhanh ngắt quãng hoặc liên tục. Tùy thuộc vào tình trạng tăng đường máu của mỗi bệnh nhân bác sĩ sẽ có chỉ định phù hợp.
• Duy trì đường máu ở mức 7-9 mmol/l.

7. Điều trị bicarbonate

Tuy phổ biến nhưng liệu pháp sodium bicarbonate không được sử dụng cho mục đích cải thiện huyết động hoặc giảm vận mạch ở các bệnh nhân tưới máu mô gây ra toan chuyển hóa máu lactic, pH ≥7.15.

8. Dự phòng biến chứng sốc nhiễm trùng

Dự phòng biến chứng là biện pháp quan trọng cần áp dụng nhằm bảo vệ sức khỏe, tính mạng cho bệnh nhân. Các phương pháp dự phòng được áp dụng phổ biến là:

• Đối với huyết khối tĩnh mạch: Heparin có trọng lượng phân tử thấp, ví dụ như Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da. Trường hợp bệnh nhân bị suy thận cần giảm liều.
• Xuất huyết tiêu hóa: Sử dụng thuốc băng niêm mạc dạ dày hoặc một số loại thuốc ức chế bơm proton. Trong đó cần chú ý tới đường dùng cũng như khả năng tương tác thuốc.

9. Chọc hút, dẫn lưu, phẫu thuật ổ nhiễm khuẩn

Căn cứ vào tình hình cụ thể của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ đưa ra chỉ định phù hợp. Lưu ý, việc chọc hút, dẫn lưu nguồn nhiễm khuẩn bắt buộc phải được làm trước khi tiến hành lọc máu liên tục.

10. Lọc máu liên tục

Bệnh nhân cần được lọc mọc liên tục càng sớm càng tốt ngay sau khi được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn. Biện pháp này chỉ được thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được xử lý triệt để bằng việc chọc hút, dẫn lưu, phẫu thuật ngoại khoa (khi có chỉ định).

Điều kiện lọc máu:

• Sau khi nguồn nhiễm khuẩn đã được xử lý.
• Huyết áp tâm thu > 90 mmHg (được nâng lên nhờ truyền dịch và các loại thuốc vận mạch).

Biến chứng và tiên lượng bệnh

Sốc nhiễm trùng khi không được điều trị triệt để có thể gây ra hàng loại các biến chứng nguy hiểm, đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh. Bao gồm:

• Suy tim
• Suy thận
• Suy hô hấp
• Đột quỵ
• Đông máu bất thường
• Suy gan
• Mất ruột
• Mất một bộ phận nào đó ở tứ chi

Sự nghiêm trọng của các biến chứng sốc nhiễm khuẩn đến đâu còn tùy thuộc vào tình trạng bệnh mỗi người cũng như các yếu tố liên quan sau:

• Tuổi tác: Việc điều trị ở những bệnh nhân lớn tuổi sẽ gặp nhiều bất lợi hơn.
• Thời gian điều trị: Nếu phát hiện triệu chứng sốc nhiễm trùng và điều trị sớm thì tiên lượng sẽ cao hơn.
• Nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm trùng huyết: Do vi khuẩn, virus hay nấm…
• Thể trạng bệnh nhân: Sức khỏe bệnh nhân, các bệnh lý nền…

Thực tế, tiên lượng ở các bệnh nhân sốc nhiễm trùng rất nặng, có đến hơn 50% trường hợp sẽ bị tử vong. Cơ hội sống sót của bệnh nhân cao hay thấp sẽ phụ thuộc vào nguồn lây nhiễm, số lượng cơ quan bị ảnh hưởng cũng như thời gian được điều trị sau khi các triệu chứng đầu tiên xuất hiện.

Như vậy, sốc nhiễm trùng là tình trạng y tế nguy hiểm, tiềm ẩn nhiều nguy hại đối với sức khỏe người bệnh. Do đó, các bác sĩ điều trị bắt buộc phải nắm vững kiến thức về bệnh lý này, từ đây đưa ra biện pháp điều trị phù hợp, bảo vệ mạng sống của bệnh nhân.