Nhiễm Trùng Toàn Thân

Trong y học, nhiễm trùng huyết là dạng nhiễm trùng nghiêm trọng, lúc này các vi sinh vật gây bệnh không còn khu trú ở một cơ quan ban đầu mà đã xâm nhập vào máu và lan đi khắp cơ thể. Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng nhiễm trùng toàn thân, ví dụ như tổn thương ban đầu quá nặng, không được điều trị kịp thời bằng thuốc, độc lực trong vi sinh vật quá mạnh…

Khái niệm nhiễm trùng toàn thân

Thuật ngữ nhiễm trùng toàn thân xuất phát từ một động từ Hy Lạp. Nó dùng để chỉ phản ứng viêm do nhiễm trùng lan rộng. Tuy những ý niệm về thuật ngữ này đã được hình thành từ thời cổ đại nhưng cho đến nay, nhiễm trùng toàn thân vẫn là một thách thức rất lớn với nền y học khi mà tỷ lệ bệnh nhân ngày càng tăng, chi phí điều trị tốn kém và nguy cơ tử vong rất cao.

Hội chứng nhiễm trùng toàn thân (Sepsis) là tình trạng bệnh nặng, có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm đến các cơ quan như gan, thận, khiến cơ thể nhanh chóng bị suy yếu. Thậm chí, hội chứng này còn có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng, nếu không được điều trị tích cực có thể dẫn tới tử vong.

Theo các báo cáo y tế, có tới 46% bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng toàn thân. Do vậy, việc xử lý hội chứng này tại khoa cấp cứu rất quan trọng, giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân.

Bệnh nguyên

Tác nhân gây bệnh chủ yếu (chiếm 70%) đến từ hoạt động cấy máu. Trong đó, có tới 95% số ca nhiễm trùng máu lan rộng khắp cơ thể là do vi khuẩn gây nên.

• Vi khuẩn gram dương: Điển hình nhất là tụ cầu vàng.
• Vi khuẩn gram âm: E.Coli, Klebsiella pneumoniae.

Nguồn tiên phát bệnh và tỷ lệ tương ứng:

• Cơ quan hô hấp: 36%.
• Máu: 20%.
• Vùng bụng (bên trong): 19%.
• Da và các mô mềm: 7%.

Sinh lý bệnh nhiễm trùng toàn thân

Nhiễm trùng toàn thân khởi phát với những đáp ứng khác nhau của cơ thể trước sự tấn công của tác nhân nhiễm trùng.

• Chuyển hóa kỵ khí làm tăng lactat khi oxy trong cơ thể không đủ để đáp ứng nhu cầu của mô.
• SCVO2 < 70% do mô tăng lấy oxy.

Cơ chế sinh bệnh chính là việc mất khả năng thu hút nhiễm trùng của cơ thể, miễn dịch suy giảm, nhiễm độc do tác nhân có độc tính cao với số lượng quá lớn. Khi được phát hiện nhiễm trùng toàn thân, bệnh nhân sẽ có các biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và có vị trí nhiễm trùng trên cơ thể. Trong đó, hội chứng SIRS có các dấu hiệu sau:

• Sốt trên 38 độ C.
• Nhịp tim trên 90 nhịp/phút.
• Nhịp thở trên 20 nhịp/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.
• Bạch cầu máu trên 12.000/mL hoặc < 4.000/mL hoặc > 10% tế bào non ở máu ngoại vi.

Thăm khám, chẩn đoán cận lâm sàng

Sepsis là tình trạng y tế nguy hiểm, tiềm ẩn nguy cơ tử vong cao. Do vậy, việc sớm thăm khám và chẩn đoán mức độ bệnh, tìm hiểu nguyên nhân để kịp thời có biện pháp can thiệp là điều vô cùng cần thiết. Thông thường bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng sẽ được chẩn đoán qua các hình thức sau:

Thăm khám thực thể:

• Phát hiện nhiễm trùng có đáp ứng viêm.
• Rối loạn các cơ quan đích: Thiểu niệu, lú lẫn cấp, sốt, rối loạn nhịp tim, nhịp thở.

Chẩn đoán cận lâm sàng:

Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác định bản chất nhiễm trùng, mức độ bệnh cũng như những rối loạn ở cơ quan đích. Bao gồm:

• Xét nghiệm công thức máu (CTM), đường máu.
• Kiểm tra chức năng gan thận.
• Thăm dò rối loạn đông máu.
• Khí máu, lactat máu.
• Chụp X-Quang phổi và tiến hành siêu âm ổ bụng.
• Chụp CT bụng, chọc dịch não tủy.

Phác đồ điều trị nhiễm trùng toàn thân

Hội chứng Sepsis cần được cấp cứu khẩn cấp để tránh biến chứng nguy hiểm, thậm chí khiến bệnh nhân tử vong.

Nguyên tắc điều trị

Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, trước tiên cần áp dụng các biện pháp kiểm soát triệu chứng nhiễm trùng, cung cấp đủ oxy cho cơ thể, nhờ đó mà ngăn chặn sốc nhiễm khuẩn. Trong đó, 4 biện pháp phổ biến nhất là:

• Đảm bảo thông khí, cung cấp đầy đủ oxy cho các tế bào mô.
• Điều trị sốc nhiễm khuẩn (khi nhiễm trùng toàn thân đã chuyển biến nặng).
• Điều trị bằng kháng sinh.
• Điều trị loại bỏ biến chứng nhiễm trùng.

Tối ưu hóa cung cấp oxy

Bệnh nhân bị nhiễm trùng sẽ tăng tiêu thụ oxy nên cần cung cấp oxy qua mặt nạ với một lưu lượng khí cao khi bệnh nhân bắt đầu hồi sức.

• Người bệnh được thở máy nhằm tối ưu hóa tiêu thụ oxy. Việc này cần được thực hiện càng sớm càng tốt ngay sau khi bệnh nhân bị toan hô hấp, thiếu oxy và rối loạn huyết động năng.
• Duy trì VT=6ml/kg nhằm đảm bảo lực đỉnh thở là < 30cmH2O, từ đó hạn chế tối đa những tổn thương phổi cấp.

Điều trị sốc

Điều trị sốc nhiễm khuẩn được chỉ định trong trường hợp bệnh đã chuyển biến nặng, đe dọa nhiều vấn đề nguy hiểm.

Mục tiêu điều trị sốc:

• Huyết áp trung bình > 65mmHg.
• Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h.
• ScVO2 ≥ 70%.

Truyền dịch:

• Đặt 2 đường truyền cho bệnh nhân, liều khởi đầu là 500ml NaCl 0,9%.
• Nếu huyết áp còn tụt sau 2000ml thì đo CVP, huyết áp động mạch xâm nhập, CVP (8-12cmH2O) nếu không phát hiện phù phổi.
• Bệnh nhân chỉ được truyền máu trong trường hợp Hb 7-9g/l , chảy máu cấp hoặc BMV nặng.

Thuốc vận mạch:

• Trường hợp huyết áp tụt mạnh hoặc bệnh nhân tuy đã bù đủ dịch nhưng vẫn không phục hồi được tái tưới máu (nước tiểu, HATB, lactat).
• Norepinephrine hoặc dopamin qua đường được dùng đồng thời với truyền dịch.
• Đo ScVO2 và đưa ra hướng điều trị tiếp theo.

Liệu pháp kháng sinh

Kháng sinh được sử dụng trong điều trị trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ. Nguyên tắc như sau:

• Dùng ngay sau khi mẫu bệnh phẩm được lấy để xác định vi trùng.
• Sử dụng với liều tối đa qua đường tĩnh mạch, nếu không đủ đường truyền để hồi sức thì nên dùng đường tiêm hơn là truyền tĩnh mạch.
• Kháng sinh cần được dùng sớm ngay trong giờ đầu tiên để tránh nguy cơ tử vong, vì nếu cứ trễ 1 giờ nguy cơ tử vong của bệnh nhân sẽ tăng lên 7,6%.
• Khuyến khích dùng kháng sinh phổ rộng, tốt nhất là hai loại kháng sinh phối hợp. Khi đã có kết quả vi trùng học thì có thể sử dụng kháng sinh đồ.
• Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7-10 ngày, xu hướng chung là sử dụng liệu pháp xuống thang để tối ưu hiệu quả cũng nhưng giảm tính kháng thuốc.

Đối với bệnh nhân cấy máu dương tính:

Tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị ở mỗi bệnh nhân bác sĩ sẽ chỉ định tiếp tục hay dừng kháng sinh.

• Kháng sinh đồ, đề cao khả năng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân: Đáp ứng tốt, tiếp tục cho dùng kháng sinh trong 10-14 ngày.
• Nếu lâm sàng không cải thiện thì dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Đối với bệnh nhân cấy máu âm tính:

Đáp ứng lâm sàng tốt: Bệnh nhân tiếp tục sử dụng kháng sinh cho đủ 10-14 ngày.

Đáp ứng lâm sàng không tốt: Căn cứ vào ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ để đổi kháng sinh phù hợp:

• Nhiễm trùng tiểu dùng Ciproflox/Pefloxacin + Amikacin.
• Nhiễm trùng do viêm phổi: Ceftazidime/Pefloxacin/Ciprofloxacin/Moxifloxacin + Amikacin. Trường hợp bị nghi ngờ tụ cầu kháng thuốc thì dùng thêm Vancomycin.
• Nhiễm trùng toàn thân từ nhiễm trùng da: Dùng Vancomycin.
• Phát hiện ban xuất huyết: Ciprofloxacin/Pefloxacin.
• Nghi ngờ nhiễm trùng từ bệnh viện do vi khuẩn gram âm (-): Cefepim/Imipenem ± Amikacin.

Cơ địa suy giảm miễn dịch: 

• Chỉ định Ciprofloxacin/Pefloxacin nếu bệnh nhân chưa dùng trước đó.
• Cefepim/Imipenem + Amikacin.
• Trường hợp nghi tụ cầu kháng Methicillin thì dùng Vancomycin.
• Nghi ngờ nấm: Dùng thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.

Điều trị biến chứng nhiễm trùng toàn thân

Tùy thuộc vào tình trạng mỗi bệnh nhân mà bác sĩ sẽ có chỉ định phù hợp. Phổ biến nhất là:

• Suy hô hấp cấp: Thông đường hô hấp, cung cấp oxy, giúp bệnh nhân ổn định hoạt động thở.
• Rối loạn đông máu: Truyền huyết tương đông lạnh 10-20ml/kg.
• Giảm tiểu cầu ( ít hơn 40.000/mm3): Truyền tiểu cầu 1 đơn vị/5kg thể trọng.
• Thiếu máu: Truyền máu, đảm bảo hemoglobin > 10g/dL.
• Điều chỉnh rối loạn chuyển hóa: Điều trị hạ đường máu 0.5-1.0g/kg glucose.
• Suy thận cấp: Kiểm soát triệu chứng và điều trị suy thận cấp.
• Sốt cao: Hạ sốt, tránh để thân nhiệt bệnh nhân tăng vì có thể làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy.
• Hạ đường huyết: Ngăn chặn nguy cơ hạ đường huyết, nếu xảy ra cần điều trị ngay.

Trường hợp bệnh nhân thiểu niệu ≥ 24h hoặc creatinin > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1 mmol/L/ngày cần được lọc máu liên tục.

Biến chứng của bệnh

Biến chứng nhiễm trùng toàn thân nguy hiểm đến đâu còn tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Nếu không được phát hiện sớm và kịp thời cấp cứu, bệnh nhân có thể phải đối diện với các nguy cơ sau:

• Suy hô hấp, viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp.
• Suy thận.
• Chảy máu, viêm loét dạ dày.
• Thiếu máu, thuyên tắc tĩnh mạch sâu.
• Vi khuẩn máu
• Rối loạn điện giải.
• Đông máu rải rác ở các nội mạch.

Như vậy nhiễm trùng toàn thân là một trong những tình trạng nghiêm trọng cần được can thiệp y tế kịp thời. Việc sớm phát hiện các triệu chứng bệnh và áp dụng biện pháp điều trị phù hợp sẽ hạn chế đáng kể nguy cơ tử vong ở bệnh nhân.