Monitoring Sản Khoa

Monitoring sản khoa là kỹ thuật ghi lại nhịp tim thai và các hoạt động của tử cung. Đường biểu diễn thu được gọi là Cardiotocography CTG cho biết tình trạng sức khỏe của mẹ và thai nhi. Bất kỳ sai lệch nào liên quan đến CTG cũng cần được xác định và xử lý sớm để tránh rủi ro.

Một số thông tin cần biết để đọc được đường biểu diễn tim thai

Để kế luận chính xác tình trạng sức khỏe thai nhi, chúng ta cần có đủ kiến thức để đọc, phân loại đường tim thai thành thạo. Bên cạnh đó, cần hiểu các dữ liệu, những xét nghiệm, siêu âm để diễn giải được đầy đủ, chi tiết.

Sinh lý nhịp tim thai

Sinh lý nhịp tim thai là sự tương quan giữa những thay đổi tim thai, tình trạng thai, tình trạng kiềm toan, cung cấp oxy cho thai và chịu ảnh hưởng từ những yếu tố từ mẹ, nhau, thai. Nhịp tim thai là kết quả của nhiều yếu tố ngoại sinh và nội sinh.

Cơ chế từ thai

Cơ chế điều khiển nhịp tim thai liên quan đến giải phẫu và sinh lý hệ tim mạch.

• Hệ thần kinh trung ương

Vỏ não tạo nên những thay đổi chu kỳ thức ngủ và chịu tác động của thuốc. Hành não gồm trung tâm vận mạch để điều khiển tăng giảm nhịp tim thai, tạo nên dao động nội tại và đáp ứng được những thay đổi của thai.

• Thần kinh tự chủ

Tương tác của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm sẽ tác động đến nhịp tim thai. Ở hệ giao cảm, các dây thần kinh phân bố trong cơ tim khi bị kích thích sẽ gây tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim, nếu ức chế sẽ giảm nhịp tim.

Ở hệ phó giao cảm, nhịp tim thai được điều khiển bằng thần kinh phế vị xuất phát từ hành não. Các sợi thần kinh phế vị chi phối nút xoang và nút nhĩ thất của tim. Phó giao cảm có thể làm chậm nhịp tim thai.

• Yếu tố thần kinh nội tiết

Áp cảm thụ quan gồm nhiều thụ thể tên thành mạch của cung động mạch chủ và ngã ba động mạch cảnh. Các kích thích sẽ tạo xung truyền từ cung động mạch chủ theo thần kinh phế vị đến hành não. Những thụ thể áp lực sẽ gửi tín hiệu đến cuống não làm tăng, giảm nhịp tim thai, đáp ứng tăng giảm HA.

Hóa cảm thụ quan gồm các thụ thể hóa học ngoại vi ở động mạch cảnh và thân động mạch chủ. Nó khá nhạy với sự thay đổi hydrogen, oxy cùng CO2 trong máu dịch não tủy.

Với yếu tố nội tiết, Epinephrine và Norepinephrine được phóng thích từ tủy thượng thận và nút cạnh động mạch chủ. Để đối phó với tình trạng hypoxia đáp ứng huyết bù trừ thì sẽ co mạch ngoại vi, ưu tiên tưới máu cho cơ quan trọng yếu. Nếu phản xạ giật mình thì tăng nhịp tim thai.

Chỉ định theo dõi CTG khi nào?

Không phải mẹ bầu nào cũng cần phải thực hiện Monitoring sản khoa. Kỹ thuật này chỉ được chỉ định với những đối tượng sau đây.

Với người mẹ

• Có tiền sử tiền sản giật.
• Cơ thể yếu, bị thiếu máu.
• Bị đái tháo đường.
• Tiền sử bị mắc bệnh tim mạch, bệnh về thận.
• Bị bệnh cường giáp.
• Cơ thể nhiễm trùng.
• Mẹ bầu bị chấn thương khi đang mang thai.

Với thai nhi

• Bé đẻ non tháng hoặc già tháng.
• Thai nhi kém phát triển so với bình thường.
• Thiếu ối.
• Đồng miễn dịch.
• Mẹ mang đa thai.
• Thai bị mất cử động.

Trong quá trình chuyển dạ

• Tình trạng chuyển dạ kéo dài so với bình thường.
• Mẹ bị mất máu nhiều.
• Có hiện tượng ối phân su.
• Tim thai xuất hiện những dấu hiệu, triệu chứng bất thường.
• Ngôi thai ngược.
• Nhiễm trùng khi chuyển dạ.

Nhận biết tim thai bình thường và bất bình thường qua Monitoring sản khoa

Khi sử dụng Monitoring sản khoa, bác sĩ có thể đánh giá được chính xác tim thai có đang bình thường hay không.

Tim thai bình thường

Tim thai nhi bình thường sẽ có những biểu hiện sau đây:

• Nhịp tim thai cơ bản từ

  

• Các nhịp tăng có thể xuất hiện rải rác.
• Hiện tượng dao động nội tại bình thường từ 5 – 25 nhịp/phút.
• Không nhận thấy có nhịp tim giảm.

Nhịp tim chậm

Nhịp tim thai nhi chậm là kết quả của sự gia tăng huyết áp tức thì, thông qua phản xạ của Receptor áp lực, cũng có thể là ảnh hưởng của thiếu oxygen cơ tim hoặc tình trạng rối loạn nhịp tim thai.

Nguyên nhân nhịp chậm thường là:

• Mẹ dùng thuốc hạ huyết áp.
• Mẹ bị tụt huyết áp hoặc choáng, hạ thân nhiệt, co giật.
• Chèn ép dây rốn, thai quá già tháng, nhau bong non.
• Rối loạn nhịp tim thai hoặc block nhĩ thất hoàn toàn.
• Ghi nhầm nhịp tim của mẹ và chia đôi nhịp tim thai.

Nhịp tim nhanh

Nhịp tim nhanh là nhịp tim thai cơ bản lớn hơn 150 nhịp/phút, thường liên quan đến khả năng đối phó của thai nhi với một đe dọa nào đó liên quan đến sức khỏe. Nhịp tim nhanh mà không có nhịp tăng cùng với giảm hoặc bị mất dao động nội tại hay nhịp giảm muộn biểu hiện tình trạng thai thiếu oxy nặng nề.

Nguyên nhân gây nhịp tim thai nhi nhanh gồm:

• Mẹ sốt, cường giáp, lo lắng nhiều.
• Mẹ bị viêm màng ối.
• Thai nhi bị thiếu máu, nhiễm trùng hoặc nhiễm virus.
• Thai nhi thiếu oxy.
• Có thể nhịp tim tăng nhanh sau 1 nhịp giảm kéo dài.
• Sau khi bé được gây tê ngoài màng cứng.
• Bị cuồng nhĩ, nhịp nhanh kích phát nhĩ.

Các đường biểu diễn tim thai khác trong Monitoring sản khoa

Ngoài nhịp tim nhanh và chậm, Monitoring sản khoa còn cho kết quả của đường tim thai nhấp nhô, đường tim không rõ ràng.

• Đường dịch chuyển tim thai cơ bản

Dịch chuyển đường tim thai cơ bản thường diễn ra theo hướng đi lên hoặc đi xuống. Nếu đi lên có thể là do tình trạng nhiễm trùng trong tử cung, thai thiếu oxy do bất kỳ nguyên nhân nào. Dịch chuyển đường tim thai cơ bản trong giai đoạn 2 của chuyển dạ chủ yếu liên quan đến pH máu ở cuống rốn thấp.

• Đường cơ bản nhấp nhô

Nhịp tim thai chậm nặng nề có thể thấy được trong những trường hợp tắc nghẽn tuần hoàn dây rốn, nhau bong non. Ngoài ra, các biến chứng của người mẹ như tụt huyết áp, co giật, choáng, vỡ tử cung, cơ tử cung bị kích thích cũng là nguyên nhân. Nếu đường cơ bản nhấp nhô xuất hiện trong khoảng thời gian giới hạn nhịp tim thai bình thường thì sẽ phản ánh được tổn thương thần kinh của thai nhi.

• Đường cơ bản không rõ ràng

Không xác định được đường tim thai cơ bản và có thể là do một loạt các nhịp tăng, tăng dao động nội tại hoặc các nhịp giảm biến đổi xuất hiện kế tiếp nhau hay bị rối loạn nhịp tim thai.

Nhịp tăng có thể là dấu hiệu của bào thai khỏe mạnh, còn gọi là đường biểu diễn tim thai có đáp ứng. Trong khi đó, dao động nội tại có thể  do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như: Thai non tháng, thai ngủ, tổn thương não, hít phân su, chèn ép dây rốn,…. Dao động của nhịp tim thai luôn giảm trước khi thai chết, cảnh báo hậu quả của tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan kéo dài.

• Nhịp tim giảm trong Monitoring sản khoa

Nhịp tim giảm sớm trên lâm sàng chủ yếu do phản xạ thần kinh khi đầu thai nhi bị chèn ép vào tiểu khung ở mỗi cơn co tử cung. Nhịp giảm biến đổi thường quy cho chèn ép rốn một phần hoặc toàn bộ. Sự kết hợp giữa nhịp giảm biến đổi, giảm dao động nội tại, tim thai nhanh tương đối cùng việc không thấy nhịp tăng chủ yếu liên quan đến hội chứng hít phải phân su.

Trong khi đó, nhịp giảm muộn có khởi đầu, đạt trị số cực tiểu và kết thúc tại điểm chậm hơn so với cơ co tử cung ít nhất 15 giây. Nhịp giảm muộn đi kèm với giảm dao động nội tại cùng việc không có sự hiện diện của nhịp tăng là một dấu hiệu muộn màng của tình trạng thai nhi đang nguy kịch.

Hoạt động cơn gò tử cung

Cơn gò tử cung có tác dụng đẩy thai nhi vào đúng vị trí kênh sinh để bé được chào đời thuận lợi. Tuy nhiên cơn gò tử cung cũng có thể xuất hiện sớm, ở giai đoạn giữa của thai kỳ.

Cần phân tích được cơn gò tử cung trong chuyển dạ, tức là phân tích tần số, số cơn gò trong 10 phút, cường độ, trương lực cơ bản và thời gian co bóp.

Đặc điểm của cơ gò tử cung trong chuyển dạ là tần số mau hơn, thường là 3 cơn gò/10 phút, đều đặn, gây đau cho mẹ bầu và cường độ mạnh dần, có thể tăng từ pha tiềm tàng sang pha tích cực.

Cơn gò tử cung là bất thường nếu cơn gò thưa yếu, cơn gò quá mau (6 cơn/10 phút), cơ gò mạnh (cơn gò lớn hơn 80 mmHg), tăng trương lực cơ bản,…

Nguyên nhân gây rối loạn cơn gò thường gặp nhất là sự bất thường của tử cung, dùng thuốc tăng gò quá nhiều hoặc lạm dụng thuốc. Ngoài ra, đẻ khó do cơ học như thai to, bất tương xứng thai nhi, khung chậu, ngôi bất thường, nhau bong non,… cũng là những nguyên nhân hàng đầu gây rối loạn cơn gò.

Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ bằng Monitoring sản khoa

Thông qua CTG, có thể đánh giá được sức khỏe của thai nhi bằng Non-Stress Test NST hoặc Stress Test ST.

Non-Stress Test NST

Đây là biểu đồ giúp ghi lại nhịp tim của thai khi vắng mặt cơn cơ tử cung. Mục đích là khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động thai. Thời gian thực hiện tối thiểu là khoảng 30 phút, làm ở tư thế Fowler, hơi nghiêng trái. Diễn giải NST cần dựa trên những cơ sở sau đây:

• Sự hiện diện – vắng mặt của nhịp tăng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu về thời gian cũng như biên độ trong 20 – 30 phút.
• Nhịp tim thai phẳng, mất đi các dao động nội tại và ước tính tỷ lệ % của biểu đồ phẳng so với toàn biểu đồ có thể đánh giá tiên lượng của thai nhi.
• Nếu đường biểu diễn phẳng < 10% biểu đồ thì nguy cơ cho thai thấp.
• Nếu đường biểu diễn phẳng từ 10 – 50% biểu đồ thì có nguy cơ.
• Nếu biểu diễn phẳng từ 50 – 80% biểu đồ thì có khả năng suy thai.

Đứng trước một NST không đáp ứng, cần thiết phải loại trừ tình tình trạng ngủ của thai, xem xét lại các dược phẩm đang dùng, đặc biệt là các thuốc an thần, cũng như sự thay đổi tư thế của bệnh nhân khi làm NST. Một Non-Stress Test không đáp ứng chỉ có giá trị báo động chứ không có giá trị chẩn đoán, giá trị dự báo dương tính NST khoảng 15% và cần làm thêm ST hay tăng cường việc theo dõi sức khỏe của thai nhi.

Trong một số trường hợp, khi thực hiện NST, có thể gặp các tình huống như nhịp phẳng kèm theo nhịp giảm khi có cơn co tử cung tự phát, nhịp tim thai cơ bản nhanh hay chậm, các bất thường này cho thấy sức khỏe thai nhi có vấn đề. Lúc này, thực hiện Stress Test ST sẽ nguy hiểm và không có giá trị chẩn đoán.

Stress Test

Mục đích của ST là tạo ra số cơn co tử cung giống giai đoạn hoạt động của chuyển dạ, giúp đánh giá tình trạng bào thai. Sau khi đạt được mục đích này thì ngưng kích thích tử cung và việc ghi tim thai cần 15 – 20 phút nữa cho đến khi mất hẳn cơn co nhân tạo. Chống chỉ định dùng ST cho dọa sinh non, nhau bám thấp và hở eo tử cung.

ST được bắt đầu bằng một NST, nhiều khi cho phép loại trừ ST không cần thiết, nguy hiểm cho thai nhi. Một NST có thể đáp ứng đủ để loại bỏ việc thực hiện ST nên giá trị của ST còn đang được tranh cãi. ST gọi là âm tính khi không có rối loạn nào ghi nhận ở trên CTG, đặc biệt là nhịp tim giảm.

ST được coi là dương tính nếu xuất hiện nhịp giảm khi thực hiện, còn gọi là nghi ngờ khi các nhịp giảm xuất hiện trong < 1/2 tổng số thời gian theo dõi. Điều kiện đảm bảo là không có tình trạng tăng trương lực cơ tử cung. Nếu có trong thời gian làm ST, không được phép kết luận và cần làm lại sau 48 giờ hoặc bỏ dở, tùy tình huống lâm sàng cụ thể.

Theo dõi tim thai trong quá trình mẹ bầu chuyển dạ

Việc theo dõi sẽ giúp sớm phát hiện các bất thường trên biểu đồ nhịp tim thai và đưa ra hướng xử trí sao cho phù hợp nhất.

• CTG bình thường

CTG bình thường khi nhịp tim thai cơ bản là 120 – 150 lần/phút, dao động nội tại khoảng 5 – 25 lần/phút. Không xuất hiện nhịp giảm khi có cơn co tử cung. Tình trạng này không đáng lo ngại, tiếp tục theo dõi chuyển dạ.

• Biểu đồ báo động

Nhịp nhanh đơn thuần là 160 – 180 lần/phút, nhịp giảm đơn thuần là 100 – 120 lần/phút. Nhịp giảm sớm Dip 1 < 60 nhịp/phút nhưng không xuống quá mức 80. Nhịp giảm muộn Dip 2 từ 10 – 30 lần/phút. Nhịp giảm bất định Dip 3 từ 10 – 30 lần/phút và kéo dài < 2 phút. Lúc này, dao động nội tại 3 – 5 nhịp/phút.

Nếu ở tình trạng này, cần xử trí bằng cách giữ mẹ bầu nằm nghiêng trái, thở oxy và giảm cơn co nếu cơn co cường tính. Cần đo pH máu da đầu và lấy thai ra với thời gian sổ < 10 – 15 phút.

• Biểu đồ bệnh lý

Biểu đồ bệnh lý cho thấy nhịp tim thai cơ bản chậm < 100 lần/phút và nhịp giảm sớm Dip 1 giảm > 60 nhịp/phút hoặc xuống dưới 80 nhịp/phút. Nhịp giảm muộn Dip 2 giảm >30 nhịp/phút và kéo dài. Nhịp giảm bất định Dip 3 > 30 nhịp/phút và kéo dài > 2 phút. Giảm dao động nội tại < 5 nhịp/phút kết hợp với nhịp giảm muộn ngay cả khi có cơn co ít. Nhịp nhanh > 180 lần/phút kết hợp cùng một số triệu chứng kể trên.

Phương pháp xử trí lúc này là cho mẹ bầu nằm nghiêng trái, thở oxy giảm co nếu cần thiết. Nếu các bất thường vẫn tiếp tục tồn tại thì lấy thai ra ngay. Tình trạng co tử cung < 7cm thì mổ lấy thai, co tử cung trọn thì dùng Forceps. Nhưng nếu co tử cung > 7cm, điều kiện sản khoa thuận lợi thì nên sinh ngả âm đạo.

Việc hiểu rõ được Monitoring sản khoa cùng siêu âm và thăm khám lâm sàng sẽ giúp bác sĩ phân tích, diễn giải các kết quả của biểu đồ tim thai. Qua đây, phát hiện được những bất thường của tim thai và cơn co tử cung có thể xảy ra. Từ đó, nhanh chóng đưa ra được phương án xử trí đúng nhất, kịp thời nhất cho thai nhi cùng sản phụ.