Bệnh Thương Hàn

Bệnh thương hàn là gì?

Bệnh thương hàn - căn bệnh truyền nhiễm cấp tính phát sinh bởi vi khuẩn Salmonella Typhi lây truyền qua đường tiêu hóa. Bệnh lý này thường khởi phát đột ngột, gây ra những biến chứng vô cùng nặng nề như xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, thậm chí là viêm não, viêm cơ tim… và tử vong. Tuy nhiên, cũng có không ít trường hợp bệnh nhân chỉ bị bệnh nhẹ, ít triệu chứng và rất khó nhận biết.

Dịch thương hàn có thể xuất hiện ở mọi đối tượng bệnh nhân trong mọi độ tuổi nhưng phổ biến nhất là những người từ 15-30 tuổi. Trong đó, các yếu tố làm tăng nguy cơ bùng phát dịch gồm:

• Tốc độ gia tăng dân số (tăng mật độ dân số).
• Quá trình đô thị hóa, rác thải không được xử lý kịp thời, nguồn cung cấp nước sạch không đảm bảo.
• Hệ thống chăm sóc sức khỏe quá tải, người dân không được chăm sóc…
• Bệnh thương hàn có diễn biến quanh năm nhưng thời kỳ bùng phát mạnh nhất là vào mùa hè, trong khoảng thời gian từ tháng 6 - tháng 9.

Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây bệnh thương hàn chủ yếu là Salmonella typhi. Đây là loại trực khuẩn có sức sống mạnh mẽ, sức đề kháng vô cùng tốt, có khả năng chịu lạnh cao. Các thử nghiệm đã cho thấy, nếu ở trong nước đá chúng có thể sống được 2-3 tháng, đối với nước thường là 1 tháng, trên rau củ quả là 5-10 ngày. Thậm chí, nếu trú ngụ trong phân chúng có thể tồn tại đến vài tháng.

Salmonella có thể bị tiêu diệt ở nhiệt độ 550°C, thậm chí lên đến 1000°C trong 5 phút. Ngoài ra, loại vi khuẩn này cũng có thể bị loại bỏ bởi một số chất khử trùng, cồn sôi ở 900°C.

Salmonella chỉ ký sinh trên vật chủ duy nhất là con người. Do vậy mà bệnh thương hàn có thể lây lan qua việc tiếp xúc với người mang mầm bệnh, những người đang mắc chứng thương hàn hoặc mang vi khuẩn mãn tính chính là nguồn lây nhiễm trong cộng đồng.

• Salmonella trong phân, nước tiểu, bãi nôn, mủ của người bệnh

Trong đó loại vi khuẩn trong phân chính là nguồn lây nhiễm chủ yếu. Ngay cả khi bệnh thương hàn đã thoái lui và đang hồi phục thì 20% bệnh nhân vẫn thải vi khuẩn qua phân trong 2 tháng, thậm chí có tới 10% người bệnh thải vi khuẩn ra phân trong 3 tháng sau đó.

• Người khỏe mạnh mang trực khuẩn mãn tính

Có khoảng 3% bệnh nhân thương hàn sau khi được điều trị vẫn mang vi khuẩn Salmonella rồi tiếp tục đào thải chúng qua phân trong suốt 1 năm. Những người lành mang trùng mãn tính thường gặp là phụ nữ, bệnh nhân gặp các vấn đề về đường mật, túi mật…

Bởi vậy, đây là một trong những nguyên nhân gây bệnh rất khó kiểm soát, nhất là đối với những người làm nghề bán thực phẩm, giáo viên trông trẻ, nhân viên y tế, người làm việc ở các cửa hàng ăn uống… Cũng chính vì vậy mà tại một số nước, kiểm tra y tế luôn là một trong những quy định bắt buộc đối với những người làm những công việc này.

Các đối tượng dễ phơi nhiễm bệnh thương hàn:

• Người thường xuyên di chuyển đến các vùng có dịch.
• Nhân viên y tế làm việc tại các phòng xét nghiệm.
• Đối tượng có tiếp xúc gần với người bệnh (ăn uống, sinh hoạt trong cùng gia đình, cán bộ y tế chăm sóc bệnh nhân thương hàn…).

Đường lây bệnh thương hàn

Trực khuẩn Salmonella thường lây lan qua đường tiêu hóa. Do vậy các trường hợp mắc bệnh chủ yếu có liên quan tới việc sử dụng thực phẩm, nguồn nước nhiễm trùng...

Đường ăn uống

Người khỏe mạnh ăn phải thực phẩm, nước bị nhiễm khuẩn khi chưa được nấu chín cũng có thể mắc bệnh thương hàn. Đây thường là con đường lây lan chủ yếu và làm bùng phát những đợt dịch lớn.

Trực khuẩn Salmonella thường tồn tại nhiều trong các sản phẩm như thịt, sữa. Khi xâm nhập vào những thực phẩm này, trực khuẩn gây bệnh vẫn có thể sinh trưởng bình thường mà không gây ra bất cứ tính chất, mùi vị nào nên rất khó nhận biết bằng giác quan thông thường.

Tiếp xúc với người mắc bệnh, người mang vi khuẩn

Nếu những người khỏe mạnh sau khi tiếp xúc với người mắc bệnh, người mang vi khuẩn mà không vệ sinh tay sạch sẽ có thể dễ dàng lây bệnh. Tuy nhiên, hiện nay điều kiện sinh hoạt và ý thức vệ sinh của cộng đồng đều được cải thiện nên khả năng lây nhiễm này đã hạn chế đáng kể.

Theo đó, đối tượng thường bị lây nhiễm thương hàn qua con đường này chủ yếu là trẻ em hoặc bị lây gián tiếp qua ruồi muỗi, côn trùng mang vi khuẩn từ phân của người bệnh rồi bám vào thức ăn, đồ dùng sinh hoạt… Tuy nhiên, con đường lây nhiễm này thường gây ra các đợt dịch nhỏ, tản phát.

Biến chứng nguy hiểm

Khi bị trực khuẩn Salmonella Typhi xâm nhập và gây bệnh, người mắc có thể gặp phải các biến chứng sau:

Biến chứng đường tiêu hóa:

• Xuất huyết tiêu hóa: Xảy ra vào tuần thứ 2-3 của bệnh, chiếm 15% số ca mắc, tình trạng này thường xảy ra ở phần cuối của ruột non. Trường hợp bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa nhẹ có thể tự khỏi, nhưng nếu bệnh cảnh nặng có thể gây ra nhiều dấu hiệu sốc như huyết áp hạ, mạch nhanh, bụng chướng, đi ngoài phân đen.
• Thủng ruột: Vị trí thường gặp là 60cm đoạn cuối hồi tràng gần với góc hồi manh tràng. Triệu chứng xuất hiện vào tuần từ 2-3 của bệnh, điển hình là đau bụng dữ dội ở hố chậu phải, mạch nhanh, huyết áp hạ, cảm ứng phúc mạc.
• Biến chứng về gan mật: Viêm gan, viêm túi mật…

Biến chứng tim mạch:

• Viêm cơ tim, trụy tim mạch.
• Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch.
• Viêm màng ngoài tim.

Biến chứng liên quan đến đường tiết niệu: Bệnh viêm tiểu cầu thận, suy thận cấp.

Nhiễm trùng khu trú cơ quan: Viêm đài bể thận, viêm màng não mủ,...

Các hình thức chẩn đoán

Để tìm rõ chính xác nguyên nhân, mức độ bệnh thương hàn cần tiến hành các chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt. Cụ thể như sau:

Nhóm chẩn đoán xác định

Các chẩn đoán lâm sàng dựa trên triệu chứng bệnh nhân gặp phải, các yếu tố dịch tễ học và một số chỉ số xét nghiệm bất thường.

1. Triệu chứng lâm sàng

Chứng thương hàn gây ra các triệu chứng lâm sàng như sau:

Thời kỳ ủ bệnh:

• Thời gian: 7-15 ngày.
• Triệu chứng: Đa số các trường hợp đều không xuất hiện các triệu chứng bất thường.

Thời kỳ khởi phát:

• Thời gian: Từ 5-7 ngày.
• Triệu chứng: Sốt, nhức đầu, mệt mỏi, táo bón.

Thời kỳ toàn phát: kéo dài trong 2-3 tuần.

Trong thời kỳ này, bệnh nhân thường gặp các triệu chứng sau:

• Bệnh nhân liên tục sốt cao từ 39°C-40°C.
• Có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân như môi khô, li bì, lưỡi bẩn…
• Bị đào ban với đường kính từ 2-4mm ở bụng, hai bên hông, phần dưới ngực.
• Xuất hiện các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa như đi ngoài phân lỏng sệt, phân có màu vàng nâu khắm, tần suất đi ngoài 5-6 lần/ngày. Bệnh nhân chướng bụng, óc ách vùng hố chậu phải, gan lách to.
• Phát hiện phổi có ran, gõ đục đáy phổi phải.
• Tiếng tim mờ, mạch nhiệt, nghe như có tiếng ngựa phi.
• Loét họng Duguet.

Thời kỳ lui bệnh:

• Thời gian: Kéo dài trong khoảng vài tuần.
• Triệu chứng: Dấu hiệu bệnh gần như thuyên giảm rồi khỏi hẳn. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân trực khuẩn gây bệnh vẫn còn tồn tại trong phân khoảng 2-3 tháng, thậm chí là 1 năm sau khi các triệu chứng bệnh đã khỏi hoàn toàn.

2. Các yếu tố dịch tễ học

Những yếu tố dịch tễ có khả năng làm lây nhiễm thương hàn gồm:

• Người từng sống/di chuyển đến vùng dịch.
• Người tiếp xúc, sinh hoạt chung với bệnh nhân bị thương hàn.

3. Xét nghiệm chẩn đoán

Các xét nghiệm được sử dụng trong chẩn đoán bệnh thương hàn gồm:

Xét nghiệm công thức máu:

• Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.
• Hồng cầu và tiểu cầu ở mức bình thường.

Phân lập vi khuẩn: Sau khi phân lập được vi khuẩn cần tiến hành làm kháng sinh đồ nhằm đánh giá mức độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh.

Cấy máu:

• Xét nghiệm có giá trị cao, giúp chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh thương hàn, cần được thực hiện trước khi dùng kháng sinh.
• Trong những tuần đầu của bệnh, kết quả cấy máu thường có tỷ lệ dương tính cao.

Cấy tủy xương: Đây thực chất là phương pháp nhằm phân lập vi khuẩn, nhất là trong trường hợp bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh làm tỷ lệ dương tính khi cấy máu giảm.

Cấy phân: Sẽ cho tỷ lệ dương tính cao nếu như bệnh nhân đang ở tuần thứ 2-3 của bệnh.

Phản ứng Widal: Được thực hiện 2 lần cách nhau ít nhất 1 tuần nếu hiệu giá kháng thể O lớn hơn 1/2000 ngay trong lần xét nghiệm đầu tiên.

Một số xét nghiệm khác: Ngoài những xét nghiệm, kỹ thuật trên thì ELISA hay IFA cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Nhóm chẩn đoán phân biệt

Những chẩn đoán này nhằm phân biệt thương hàn với những bệnh lý có triệu chứng tương tự như sốt rét, sốt mò, trùng huyết, nung mủ sâu… Cụ thể:

Bệnh sốt rét:

• Các yếu tố dịch tễ: Sống hoặc đã từng di chuyển đến vùng có dịch tễ sốt rét.
• Triệu chứng lâm sàng: Sốt cao, rét run kèm đổ mồ hôi. Cơn sốt thường xảy ra theo chu kỳ với tần suất tùy thuộc vào loại ký sinh trùng gây bệnh.
• Xét nghiệm máu: Kết quả cho thấy máu nhiễm ký sinh trùng.

Bệnh sốt mò:

• Triệu chứng lâm sàng: Phát ban, sốt cao, da và củng mạc mắt bị xung huyết, có hạch cổ hoặc một số vị trí khác trên cơ thể.
• Biểu hiện khác: Có vết loét do mò đốt (Eschar).

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:

• Triệu chứng lâm sàng: Bệnh cảnh nhiễm trùng, sốt, tim có dấu hiệu tổn thương.
• Hình ảnh siêu âm tim: Cho thấy sùi van tim.

Nhiễm trùng huyết:

• Triệu chứng: Gai rét, sốt cao, gan lách to, bị nhiễm trùng cơ quan ngõ vào.
• Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu máu tăng, nhất là các bạch cầu đa nhân trung tính.
• Cấy máu: Phân lập được virus gây nhiễm trùng huyết mang giá trị chẩn đoán xác định.

Bệnh nung mủ sâu:

• Bệnh lý thường gặp: Áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan…
• Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng, rét run, sốt cao, cơ hoành giảm tính linh hoạt.
• Xét nghiệm công thức máu: Số lượng bạch cầu máu tăng, tỷ lệ đa nhân tính tăng cao.
• Xét nghiệm hình ảnh: Siêu âm, chụp CT-Scan ổ bụng phát hiện thấy áp xe.

Biện pháp phòng tránh

Thương hàn có khả năng lây lan mạnh mẽ và bùng phát thành dịch nếu không kịp thời phòng tránh. Để ngăn chặn bệnh lan rộng, cần thực hiện các biện pháp sau:

• Chủ động cách ly người bệnh cũng như xử lý chất thải của bệnh nhân.
• Điều trị, loại bỏ trực khuẩn ở những người mang mầm bệnh.
• Chủ động vệ sinh môi trường, bảo vệ nguồn nước sạch.
• Tuyên truyền trong cộng đồng về vệ sinh môi trường, ý thức tự phòng tránh bệnh của người dân.
• Tiêm phòng vacxin phòng bệnh.

Phương pháp điều trị bệnh thương hàn

Hằng năm trên toàn thế giới có hơn 600.000 người tử vong do bệnh thương hàn, gây ra nhiều ảnh hưởng nghiêm trọng tới đời sống sinh hoạt của cộng đồng. Mục đích điều trị bệnh sẽ là loại bỏ trực khuẩn, ngăn chặn bệnh tái phát và nguy cơ biến chứng.

Nguyên tắc điều trị

Về cơ bản, nguyên tắc điều trị bệnh thương hàn chung được áp dụng hiện nay là:

• Lựa chọn, sử dụng thuốc kháng sinh theo kháng sinh đồ.
• Bù nước, điện giải đầy đủ.
• Xây dựng chế độ dinh dưỡng phù hợp, ưu tiên các loại thức ăn mềm, dễ tiêu hóa.
• Phòng ngừa, sớm phát hiện và loại bỏ kịp thời các biến chứng.

Kháng sinh đồ

Các loại thuốc kháng sinh và kháng sinh đồ được chỉ định tùy thuộc vào từng đối tượng mắc bệnh:

Trẻ em dưới 12 tuổi và nữ giới mang bầu:

• Dùng Ceftriaxon liều 80-100mg/kg/24 giờ.
• Hoặc thay thế bằng cefotaxim 50-100mg/kg/24 giờ.
• Thời gian sử dụng trong khoảng 10-14 ngày.

Với người lớn:

• Ciprofloxacin: Dạng viên 500mg ngày uống 2 viên, kéo dài từ 7-10 ngày.
• Pefloxacin: Dùng 400mg x 2 lần/ngày, uống hoặc truyền tĩnh mạch trong vòng 7-10 ngày.
• Norfloxacin: Dùng 400mg/ngày, liên tục trong 7-10 ngày.
• Ceftriaxon: Dùng 80-100mg/kg/24 giờ hoặc thay thế bằng cefotaxim 50 – 100mg/kg/24 giờ trong khoảng 10-14 ngày.

Trong trường hợp các vi khuẩn bệnh thương hàn kháng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolon thì có thể sử dụng thay thế một số kháng sinh khác. Ví dụ như Azithromycin dùng cho trẻ em 20mg/kg/ngày và người lớn là 1g/ngày trong 5 ngày.

Hiện nay tại Việt Nam, các loại kháng sinh cổ điển rất ít được sử dụng để điều trị thương hàn. Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân còn nhạy cảm với vi khuẩn thì có thể sử dụng:

• Amoxicillin, ampicillin: Liều 75 – 100mg/kg/24 giờ.
• Co-trimoxazol: Dùng 60mg/kg/24 giờ.
• Chloramphenicol: Liều 30 – 50mg/kg/24 giờ.
• Thời gian dùng từ 7 – 14 ngày.

Điều trị triệu chứng

Để nhanh chóng loại bỏ các triệu chứng thương hàn ở bệnh nhân, cần áp dụng các biện pháp điều trị triệu chứng sau:

• Bù nước, nước điện giải (chỉ định cụ thể tùy thuộc vào thể trạng mỗi bệnh nhân).
• Chườm mát hoặc hạ sốt bằng paracetamol.
• Cung cấp chất dinh dưỡng đầy đủ, chế độ ăn lỏng, mềm và vẫn đảm bảo đủ chất dinh dưỡng.
• Sử dụng Corticoid cho các bệnh nhân nặng, có dấu hiệu rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê vì bị nhiễm độc nặng, sốc. Việc dùng thuốc giúp giảm đáng kể biểu hiện đe dọa tử vong trước khi các loại kháng sinh đặc hiệu phát huy hiệu quả.
• Truyền tĩnh mạch Dexamethason 3mg/kg trong vòng 30 phút, liều tiếp theo là 1mg/kg/6 giờ, chỉ dùng trong vòng 48 giờ.

Điều trị biến chứng

Bệnh thương hàn có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị sớm. Do vậy, việc sử dụng các biện pháp dự phòng và loại bỏ biến chứng là điều vô cùng cần thiết:

Xuất huyết tiêu hóa:

• Dùng thuốc co mạch, truyền máu cho bệnh nhân.
• Phẫu thuật loại bỏ phần ruột bị chảy máu nếu như việc điều trị bằng thuốc không đáp ứng.

Thủng ruột:

• Điều trị chống sốc và điều trị ngoại khoa để mổ, khâu lỗ thủng.
• Điều trị bằng các loại thuốc kháng sinh toàn thân.

Bệnh thương hàn có khả năng lây lan rộng trong cộng đồng, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho người mắc. Do vậy, việc chủ động phòng tránh, tuyên truyền rộng rãi trong dân cư là việc làm cần thiết và là trách nhiệm của người làm công tác y tế, quản lý dân cư.